Embolies artérielles périphériques

Fabien Koskas

Description

Elles consistent en une occlusion artérielle systémique, non pulmonaire, le plus souvent aiguë, par un corps étranger provenant d’en amont. Encore relativement fréquentes malgré leur raréfaction relative parmi les causes d’ischémie aiguë, les embolies artérielles posent un triple problème :– local, car elles mettent en jeu la vitalité et le pronostic fonctionnel du territoire atteint ;– général, car elles compliquent habituellement une affection cardiaque ou vasculaire générale qui domine le pronostic vital ;– étiologique, car la recherche de la cause est une étape incontournable de la démarche thérapeutique.

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français

Extrait

Chapitre S06P01C03 Embolies artérielles périphériques

F ABIEN K OSKAS

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Elles consistent en une occlusion artérielle systémique, non pulmo naire, le plus souvent aiguë, par un corps étranger provenant den amont. Encore relativement fréquentes malgré leur raréfaction relative parmi les causes dischémie aiguë, les embolies artérielles posent un triple problème : local, car elles mettent en jeu la vitalité et le pronostic fonctionnel du territoire atteint ; général, car elles compliquent habituellement une affection car diaque ou vasculaire générale qui domine le pronostic vital ; étiologique, car la recherche de la cause est une étape incontour nable de la démarche thérapeutique.

Clinique typique : embolie aiguë d’un membre sur artères saines

Le diagnostic est alors essentiellement clinique, devant lassociation du syndrome ischémique sensitivomoteur et du contexte embolique.

Syndrome ischémique sensitivomoteur

De survenue brutale ou rapidement progressive, il associe une dou leur violente, à type de broiement ou de crampe, une sensation de froid intense, alors que le membre est effectivement plus froid, dune pâleur cireuse, remplacée progressivement par des marbrures bleutées. Le diagnostic est assuré par la recherche des pouls : ceuxci sont abolis en aval de locclusion embolique. Dans certains cas, plus difficiles, comme en la présence dune obésité, lutilisation, aux urgences, sans perdre de temps, dun Doppler de poche, révèle labsence de signal en aval du siège de locclusion. La profondeur de lischémie est révélée par un déficit neurologique sensitif ou moteur qui, négligé, amène dans des délais rapides à une destruction neuromusculaire irréversible. Ailleurs, dans les formes vues plus tardivement, la palpation des masses muscu laires révèle une douleur de signification équivalente. Une fois affirmé, le syndrome ischémique sensitivomoteur doit motiver une prise en charge chirurgicale immédiate, sans perdre un temps précieux à la mul tiplication dexamens complémentaires dailleurs inutiles.

Contexte embolique

Celuici peut être évident devant la notion dune affection dont le caractère emboligène a pu être déjà démontré, devant des antécédents ou par la présence dautres sièges emboliques synchrones ou méta chrones. Parmi les maladies typiquement emboligènes, on peut citer les cardiopathies valvulaires (surtout mais pas exclusivement mitrales), les prothèses valvulaires (particulièrement en cas dirrégularité récente du traitement anticoagulant), larythmie complète (particulièrement si le malade est passé récemment de larythmie au rythme sinusal ou

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linverse) et les antécédents plus ou moins récents dinfarctus du myo carde, surtout si un thrombus mural, un anévrysme pariétal ou des troubles du rythme ont émaillé lévolution de cet infarctus. Par ail leurs, la brutalité de linstallation du syndrome ischémique est un argu ment supplémentaire pour son origine embolique. Ailleurs, lembolie est révélatrice de laffection emboligène et le diagnostic doit procéder en trois étapes : lexamen clinique, lélectrocardiogramme et la biolo gie, qui peuvent montrer des troubles du rythme ou des signes dinfarctus du myocarde sont réalisés en urgence. Un bilan étiologique plus poussé sera réalisé après la levée de lischémie.

Traitement

Héparinothérapie

Elle est débutée dès que le diagnostic positif est porté de façon à limi ter la thrombose extensive et à prévenir la récidive embolique dans le même territoire ou dans un territoire différent. En pratique, un bolus de 0,5 à 1 mg/kg peut être injecté immédiatement, suivi dune admi nistration continue, de préférence à la seringue électrique, de façon à obtenir une efficacité telle que le temps de céphaline activée (TCA) soit franchement le double de celui du témoin. Détail pratique important, si lintervention doit être réalisée sous rachianesthésie ou anesthésie péridurale, la mise en place du cathéter péridural ou rachidien doit pré céder la première administration dhéparine. À cette héparinothérapie est en général adjoint un traitement vasodilatateur intraveineux. À cette vasodilatation participe également le bloc sympathique lié à lusage dune anesthésie rachidienne ou péridurale.

Avant intervention

Un rapide bilan permet de rechercher dautres localisations embo liques, en particulier mésentérique ou rénale, pouvant mettre en jeu le pronostic vital ou fonctionnel et réclamer un traitement propre aussi urgent. Langioscanner sest imposé comme linstrument de cette démarche, car il est pratiquement universellement disponible, rapide et fiable. Cet examen ne doit pas se contenter de visualiser la lésion embo lique, mais rechercher dautres embolies moins bruyantes et collecter de précieuses informations étiologiques. Pour cela, tout larbre artériel de la valve aortique au lit daval de lembolie devrait être exploré. Ce bilan préopératoire permet dapprécier et éventuellement de corriger rapidement létat cardiovasculaire général dont limportance pronostique est cruciale, en particulier tout collapsus, toute hypovolé mie, toute poussée dinsuffisance cardiaque doivent être réduits. Les événements coronaires aigus qui sont une cause fréquente dembolie doivent être stabilisés en priorité. Cest alors aux soins intensifs de car diologie que les priorités sont gérées de concert avec le cardiologue. Enfin, létat métabolique doit être surveillé de façon continue avant, pendant, et après lintervention : hématocrite, ionogramme, équilibre acidebase, fonction rénale et diurèse.

Intervention

Lembolectomie à la sonde à ballonnet de Fogarty a transformé le pro nostic des embolies. Elle peut être réalisée sous anesthésie générale ou, mieux, sous anesthésie locorégionale, voire sous anesthésie locale si létat général du patient le nécessite. La bifurcation artérielle ayant arrêté

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