Endométriose et adénomyose

Charles Chapron, Bruno Borghese, Corinne Bordonné, Lorraine Maitrot-Mantelet, Pietro Santulli, Louis Marcellin, Antoine Bourret

Description

L’endométriose est un pathologie gynécologique bégnine fréquente qui survient chez les femmes en âge de procréer avec une prévalence variant de 6 % à 10 %. C’est une maladie inflammatoire œstrogéno-dépendante définie par la présence de tissu endométrial (cellules épithéliales et stromales) en dehors de la cavité utérine. Les deux symptômes principaux de l’endométriose sont des douleurs pelviennes et l’infertilité avec un impact important sur la qualité de vie des patientes. Elle peut être aussi totalement asymptomatique.L’endométriose est hétérogène et caractérisée par trois phénotypes principaux : l’endométriose superficielle (SUP) dans laquelle des lésions superficielles d’endomètre apparaissent sur le péritoine, l’endométriose ovarienne ou endométriome (OME) qui sont des kystes de tissu endométrial se développant dans l’ovaire et l’endométriose profonde (EP). L’EP est définie par des lésions sous-péritonéales pénétrant dans les tissus avec une profondeur d’au moins 5 mm sous la surface péritonéale (par exemple au niveau des ligaments utéro-sacrés) ou par des lésions infiltrant la musculeuse des organes pelviens (vessie, intestins, uretères…). Les nodules d’EP sont rarement isolés, avec une distribution multifocale. La présence d’OME douloureux est un indicateur d’EP plus grave. Des formes extra pelvienne d’endométriose sont décrite : plèvre, diaphragme, ombilic notamment.La Société Américaine pour la Médecine Reproductive (ASRM) a classé l’endométriose en quatre stades (I, II, III et IV). Cette classification est basée sur l’évaluation chirurgicale de la taille, de l’emplacement et de la gravité des lésions endométriosiques, mais aussi selon la présence d’adhérences.L’adénomyose est une maladie caractérisée par une infiltration de tissu endométrial dans le myomètre, fréquemment associée à l’endométriose. L’adénomyose contribue, indépendamment de l’endométriose, à la douleur, à l’infertilité et peut causer des saignements (ménorragie et métrorragie). Comme l’endométriose, elle peut avoir un impact important sur la qualité de vie des patientes. Différentes classifications sont proposées mais on distingue classiquement l’adénomyose diffuse, focale et des kystes adénomyosiques (ou adénomyome).

Sujets

• Gynécologie
• Gynécologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 4
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

Chapitre S28P01C04

Endométriose et adénomyose

A B , L M , P S , NTOINE OURRET OUIS ARCELLIN IETRO ANTULLI L M -M , C B , B B ORRAINE AITROT ANTELET ORINNE ORDONNE RUNO ORGHESE C C ET HARLES HAPRON

50 00

4 0 C 1 P0 8 S2

L’endométriose est un pathologie gynécologique bégnine fréquente qui survient chez les femmes en âge de procréer avec une prévalence variant de 6 % à 10 %. C’est une maladie inflammatoire œstrogéno- dépendante définie par la présence de tissu endométrial (cellules épithéliales et stromales) en dehors de la cavité utérine. Les deux symp- tômes principaux de l’endométriose sont des douleurs pelviennes et l’infertilité avec un impact important sur la qualité de vie des patientes. Elle peut être aussi totalement asymptomatique. L’endométriose est hétérogène et caractérisée par trois phénotypes principaux : l’endométriose superficielle (SUP) dans laquelle des lésions superficielles d’endomètre apparaissent sur le péritoine, l’endométriose ovarienne ou endométriome (OME) qui sont des kystes de tissu endo- métrial se développant dans l’ovaire et l’endométriose profonde (EP). L’EP est définie par des lésions sous-péritonéales pénétrant dans les tis- sus avec une profondeur d’au moins 5 mm sous la surface péritonéale (par exemple au niveau des ligaments utéro-sacrés) ou par des lésions infiltrant la musculeuse des organes pelviens (vessie, intestins, ure- tères…). Les nodules d’EP sont rarement isolés, avec une distribution multifocale. La présence d’OME douloureux est un indicateur d’EP plus grave. Des formes extra pelvienne d’endométriose sont décrite : plèvre, diaphragme, ombilic notamment. La Société Américaine pour la Médecine Reproductive (ASRM) a classé l’endométriose en quatre stades (I, II, III et IV). Cette classifica- tion est basée sur l’évaluation chirurgicale de la taille, de l’emplace- ment et de la gravité des lésions endométriosiques, mais aussi selon la présence d’adhérences. L’adénomyose est une maladie caractérisée par une infiltration de tissu endométrial dans le myomètre, fréquemment associée à l’endo- métriose. L’adénomyose contribue, indépendamment de l’endo- métriose, à la douleur, à l’infertilité et peut causer des saignements (ménorragie et métrorragie). Comme l’endométriose, elle peut avoir un impact important sur la qualité de vie des patientes. Différentes classifica- tions sont proposées mais on distingue classiquement l’adénomyose dif- fuse, focale et des kystes adénomyosiques (ou adénomyome).

Physiopathologie

Mécanismes L’hypothèse physiopathologique de l’endométriose la plus large- ment acceptée repose sur le phénomène des menstruations rétrogrades, observé chez la majorité des femmes. Dans ce processus, les règles transportent des fragments d’endomètre viables à travers les trompes de Fallope vers la cavité péritonéale. Arrivés dans la cavité péritonéale, ces fragments sont capables de s’y implanter, de se développer et géné- rer des lésions d’endométriose. Tous les mécanismes d’augmentation du flux menstruel sont des facteurs de risque d’endométriose (âge pré-

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coce de la ménarche, règles abondantes et longues, cycles menstruels courts). D’autres facteurs de risque sont connus (accouchement pré- maturé, tabagisme pendant la grossesse, endométriose maternelle…). La distribution anatomique des lésions endométriosiques est en faveur de la théorie de l’implantation. En effet, les lésions d’endométriose ont tendance à avoir une distribution asymétrique, en rapport avec la conjonction de l’effet de la gravité sur le flux menstruel, de l’anatomie abdomino-pelvienne et du flux péritonéal. Ainsi, dans le bassin, les lésions d’endométriose sont plus fréquemment observées dans le compartiment postérieur et du côté gauche, alors que les lésions de l’abdo- men et du thorax se situent principalement du côté droit. D’autres hypothèses ont été proposées, telles que la métaplasie des résidus Mülleriens, la théorie des emboles lymphovasculaires de cel- lules endométriales et la prolifération de cellules souches de l’endo- mètre ou de progéniteurs de la moelle osseuse. Même si aucun de ces modèles ne permet d’expliquer la distribution anatomique des lésions. Toutefois, ces théories alternatives pourraient s’intégrer dans la physio- pathologie des localisations inhabituelles d’endométriose (cerveau, foie ou poumons…). Le mécanisme de greffe de tissu endométrial issu du reflux menstruel sur le péritoine est lié à des mécanismes qui agissent probablement conjointement tels que des facteurs inflammatoires et liés au stress oxydatif, une immunité dérégulée, des facteurs hormonaux, des fac- teurs génétiques et épigénétiques ainsi que des facteurs environnemen- taux. Des anomalies préexistantes de l’endomètre pourraient également favoriser l’implantation et la croissance de fragments pathologiques de l’endomètre en dehors de la cavité utérine (par exemple une altération de la biosynthèse des stéroïdes, une augmentation du potentiel invasif de l’endomètre). Actuellement, la manière dont ces mécanismes contribuent aux différents phénotypes de l’endométriose n’est pas complètement élucidée. Il existe une composante familiale dans l’endométriose. Le risque d’être atteinte d’endométriose en cas de parentes au premier degré elles-mêmes atteintes d’endométriose est jusqu’à six fois plus élevé. Selon de grandes études sur les jumeaux, l’héritabilité serait d’environ 50%. En dépit de cette héritabilité évidente, l’identification des fac- teurs génétiques à l’origine de la maladie est encore incomplète. Le rôle des facteurs environnementaux dans l’endométriose, tels que des produits chimiques perturbant le système endocrinien, reste très controversé. À l’heure actuelle, il n’existe aucune preuve directe mon- trant que des substances chimiques perturbant le système endocrinien soient impliquées dans l’endométriose.

Histoire naturelle de l’endométriose

L’évolution naturelle de l’endométriose n’est pas claire en raison de l’incertitude concernant la pathogenèse et l’évolution de la maladie. De nombreux événements peuvent affecter l’évolution des lésions endomé- triosiques, notamment les traitements hormonaux, la chirurgie, la gros- sesse et la stimulation ovarienne pendant le traitement d’une infertilité. Au cours de chaque cycle menstruel, les lésions endométriosiques sont le siège de processus de lésions et de réparations répétées des tissus, pro- voquant une inflammation locale, associée à des processus d’angioge- nèse et une neurogenèse. Une cascade ultérieure d’événements aboutit à une progression histologique vers une fibrose au sein des lésions. Cette progression n’est pas synonyme de progression de la maladie de stade I ou II en maladie de stade III ou IV selon la classification ASRM et ne

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