Endoscopie de l’appareil respiratoire

Froudarakis Marios, Jean-Michel Vergnon

Description

L’endoscopie respiratoire regroupe l’ensemble des techniques endoscopiques médicales endothoraciques à visée diagnostique ou thérapeutique. Nous envisagerons donc dans ce chapitre l’exploration de la voie aérienne ou bronchoscopie et ses extensions actuelles médiastinales et distales alvéolaires ainsi que l’exploration pleurale ou thoracoscopie médicale.

Sujets

• Pneumologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 7
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 12 Mo

Extrait

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Pneumologie

Chapitre S22-P01-C09 Endoscopie de l’appareil respiratoire

J -M V M F EAN ICHEL ERGNON ET ARIOS ROUDARAKIS

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9 C0  1 P0 2 S2

L’endoscopie respiratoire regroupe l’ensemble des techniques endo- scopiques médicales endothoraciques à visée diagnostique ou théra- peutique. Nous envisagerons donc dans ce chapitre l’exploration de la voie aérienne ou bronchoscopie et ses extensions actuelles média- stinales et distales alvéolaires ainsi que l’exploration pleurale ou thoracoscopie médicale.

Bronchoscopie diagnostique

Historique[6]

La première endoscopie respiratoire au sens actuel date de 1806 avec Filippo Bozzini à Francfort. Par un jeu de miroirs et de lentilles éclairés par une bougie, il explore la voie aérienne haute. Son système est ensuite amélioré par les Français Antonin Jean Désormeaux et Joseph Charrière en 1853 qui remplacent la bougie par une lampe à mèche. L’arrivée des lampes à incandescence et leur miniaturisation va faire progresser ces sys- tèmes. En 1875, par une trachéotomie, Voltolini, introduit un tube métallique dans la trachée mais ne va pas au-delà de la carène. En 1894, Alfred Kirstein à Berlin, en voulant faire une œsophagoscopie, se retrouve dans la trachée par erreur mais ne va pas plus loin. Il raconte son histoire à la société d’ORL d’Heidelberg. Dans la salle se trouvait un cer- tain Gustav Killian, qui réalisa le 30 mars 1897 la première bronchosco- pie rigide directe en utilisant un œsophagoscope. Cette bronchoscopie était même thérapeutique pour extraire un os de porc chez un fermier de 63 ans. Gustav Killian améliora sa technique mais un de ses élèves, l’Américain Chevalier Jackson fit magistralement progresser la bron- choscopie : invention de multiples outils, systèmes d’aspiration, ampoules miniatures, etc. Travailleur infatigable, il écrivit 12 livres, plus de 400 articles, fit des conférences dans le monde entier et extrait plus de 2 000 corps étrangers. Parmi ces élèves français, il faut citer Soulas à Paris et Mounier Kuhn à Lyon. Le bronchoscope rigide progresse encore avec les lumières froides, les diagnostics des cancers ou les premières ponctions ganglionnaires transbronchiques dès 1949 par Schieppati. Tout bascule en 1967 avec l’idée du Japonais Shiegeto Ikeda d’uti- liser les fibres optiques pour conduire la lumière, grâce à des fibres gai- nées inventées en 1954. On gagne en diamètre de l’outil, en maniabilité pour explorer les lobes supérieurs mais on perd beaucoup en taille de canal opérateur et en puissance des outils. On a cru à ce moment-là à la fin du tube rigide mais l’avenir a montré que non. Le bronchoscope souple a permis rapidement la réalisation des lavages broncho-alvéolaires, puis des biopsies transbronchiques dès 1974. En 1987, Ikeda introduit un capteur CCD (charged coupled device) à la place des fibres optiques et nous sommes depuis dans l’aire des vidéo- bronchoscopes dont la qualité d’image ne fait que progresser. En France, encore trop de pneumologues utilisent le terme de fibro- scope comme pour faire oublier aux patients le terme de bronchosco-

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pie qui terrorisait tant les malades du temps de la tuberculose. Ce terme est inapproprié puisqu’il n’y a plus de fibres dans nos endo- scopes ! Utilisons donc le terme juste comme nos collègues anglo- saxons de bronchoscopie souple.

Évolution récente

Durant la période 1967 à 2000, la bronchoscopie souple a développé e l’exploration des voies aériennes centrales jusqu’à la 5 division bronchique environ grâce à des appareils de 5 à 6 mm de diamètre. De multiples outils, pinces, brosses, aiguilles ont été développés pour des prélèvements performants notamment des tumeurs bronchiques centrales. Les indications de la bronchoscopie découlent donc des conséquences attendues d’un obstacle endobronchique comme les infections pulmonaires récidivantes, les hémoptysies, les toux récentes ou les dyspnées progressives. Par l’intermédiaire des prélèvements infec- tieux possibles in situ, la bronchoscopie souple a également sa place dans le diagnostic de certaines infections pulmonaires bactériennes, virales, fongiques ou de la tuberculose. L’adjonction des techniques de lavage broncho-alvéolaire et de biopsies transbronchiques a ouvert une fenêtre sur l’exploration du poumon profond. La pathologie infiltrative pulmonaire était donc bien dès cette époque dans les indications de la bronchoscopie souple et on a assisté, dans les années 1980, à l’explosion des recherches sur le lavage broncho-alvéolaire. Avec le recul du temps, on obtient souvent de cet examen une tendance physiopathologique, mais rarement un diagnostic précis hors infections comme la pneumo- cystose ou la recherche d’une exposition professionnelle (amiante). Quant aux biopsies transbronchiques conventionnelles, elles sont sou- vent de trop petite taille pour diagnostiquer des affections infiltratives souvent hétérogènes comme la fibrose idiopathique. L’exploration du médiastin via les ponctions ganglionnaires transbronchiques guidées sur l’imagerie était dans cette période la seule technique pour sortir de la voie aérienne et il faut souligner l’ensemble des travaux de K. Wang dans ce domaine. Cette technique ne fut hélas pas assez diffusée en par- ticulier chez les pneumologues français particulièrement à la traîne dans cette exploration. Très efficace pour rechercher l’invasion ganglionnaire des cancers, sa rentabilité diagnostique baisse cependant pour des ganglions de moins de 15 à 20 mm en absence de guidage temps réel. La période 2000-2019 a vu l’explosion des techniques broncho- scopiques grâce aux progrès technologiques : analyse de l’invisible de la muqueuse des bronches proximales avec la fluorescence ou la microscopie confocale. L’écho-endoscopie radiaire ou l’OCT (optical coherence tomography) sont proposées pour l’analyse de la paroi bronchique. L’accès aux nodules distaux est facilité par la navigation virtuelle et aux minisondes écho et l’accès aux salles hybrides pour cou- pler l’endoscopie et l’imagerie. L’analyse alvéolaire utilise la micro- scopie confocale fibrée et les cryobiopsies tandis que l’accès au médiastin est révolutionné par l’écho-endoscopie linéaire.

Indications des techniques récentes

Au niveau des bronches proximales L’endoscopie bronchique conventionnelle en lumière blanche manque de sensibilité pour détecter des tumeurs au stade précoce. Au stade in situ, environ 30 % seulement des tumeurs sont visibles. Deux techniques ont été développées pour améliorer cette détection : l’auto- fluorescence bronchique et la chromobronchoscopie.