Entérocolopathies et rectosigmoïdopathies radiques

Philippe Marteau, Marine Camus, Dray Xavier

Description

Les complications digestives chroniques de la radiothérapie (c’est-à-dire survenant au moins 3 mois après une irradiation) sont essentiellement liées au développement d’une fibrose transmurale et vasculaire évolutive. Ces mécanismes font préférer le terme d’« entérocolopathie radique » à celui communément utilisé mais inapproprié d’« entérocolite radique ». Ces lésions sont rarement réversibles. Les formes aiguës d’entérocolopathie radique (liées à une destruction épithéliale par les radiations ionisantes, et à l’inflammation) sont généralement réversibles, et ne sont pas détaillées dans ce chapitre. La problématique des cancers (notamment digestifs) radio-induits n’est pas abordée dans cette section.Épidémiologie et facteurs de risqueLa radiothérapie abdominopelvienne est le plus souvent utilisée pour les cancers urogénitaux (gynécologiques, de prostate ou de vessie), certains cancers digestifs (anus, rectum) et les lymphomes. Les complications digestives chroniques de la radiothérapie sont le plus souvent consécutives à la radiothérapie externe. Leur incidence est peu connue. L’irradiation pelvienne semble plus souvent responsable de lésions radiques (rectopathie radique chronique dans 5 à 20 % des cas) que l’irradiation abdominale (2 à 5 % d’entérocolopathies radiques) [6].Certains facteurs de risque de complication digestive de la radiothérapie sont liés aux patients, et sont probablement sous-tendus par une susceptibilité génétique (mutations des gènes de détection des lésions d’ADN ou de réparation d’ADN). Ces mutations introduisent le concept de radiogénonique, science dont l’objet est de prédire les variations individuelles dans la radiosensibilité et d’en faire découler des protocoles individualisés de radiothérapie. Certaines maladies sont identifiées comme à risque particulier, probablement liées à leur origine génétique (anémie de Fanconi, ataxie-télangiectasie). Certains gènes ou polymorphismes de sensibilité sont en cours d’identification. Par ailleurs, certaines associations morbides apparaissent comme des facteurs de risque de complications radiques : artériopathies, maladies de système, maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, infection par le VIH [4]. D’autres facteurs de risque ne sont pas liés aux patients, mais à la technique d’irradiation : volume traité (minimisé par une meilleure définition spatiale de la zone à traiter grâce à l’imagerie moderne en deux et en trois dimensions), délivrance de la dose (optimisable par fractionnement des doses, modulation d’intensité, stéréotaxie, prise en compte des mouvements des patients et des organes, entre les séances et en cours de séance). Une chimiothérapie ou une chirurgie concomitante semblent à risque accru de toxicité radique [4]. Il ne semble pas exister de lien entre la survenue d’une complication aiguë de l’irradiation thérapeutique et le risque de complication tardive digestive.

Sujets

• Gastro-entérologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

Chapitre S12-P05-C21

Entérocolopathies et rectosigmoïdopathies radiques

X D , M C P M AVIER RAY ARINE AMUS ET HILIPPE ARTEAU

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Les complications digestives chroniques de la radiothérapie (c’est- à-dire survenant au moins 3 mois après une irradiation) sont essen- tiellement liées au développement d’une fibrose transmurale et vas- culaire évolutive. Ces mécanismes font préférer le terme d’« entérocolopathie radique » à celui communément utilisé mais inapproprié d’« entérocolite radique ». Ces lésions sont rarement réversibles. Les formes aiguës d’entérocolopathie radique (liées à une destruction épithéliale par les radiations ionisantes, et à l’inflamma- tion) sont généralement réversibles, et ne sont pas détaillées dans ce chapitre. La problématique des cancers (notamment digestifs) radio- induits n’est pas abordée dans cette section.

Épidémiologie et facteurs de risque

La radiothérapie abdominopelvienne est le plus souvent utilisée pour les cancers urogénitaux (gynécologiques, de prostate ou de ves- sie), certains cancers digestifs (anus, rectum) et les lymphomes. Les complications digestives chroniques de la radiothérapie sont le plus souvent consécutives à la radiothérapie externe. Leur incidence est peu connue. L’irradiation pelvienne semble plus souvent responsable de lésions radiques (rectopathie radique chronique dans 5 à 20 % des cas) que l’irradiation abdominale (2 à 5 % d’entérocolopathies radiques) [6]. Certains facteurs de risque de complication digestive de la radiothé- rapie sont liés aux patients, et sont probablement sous-tendus par une susceptibilité génétique (mutations des gènes de détection des lésions d’ADN ou de réparation d’ADN). Ces mutations introduisent le concept de radiogénonique, science dont l’objet est de prédire les varia- tions individuelles dans la radiosensibilité et d’en faire découler des protocoles individualisés de radiothérapie. Certaines maladies sont identifiées comme à risque particulier, probablement liées à leur ori- gine génétique (anémie de Fanconi, ataxie-télangiectasie). Certains gènes ou polymorphismes de sensibilité sont en cours d’identification. Par ailleurs, certaines associations morbides apparaissent comme des facteurs de risque de complications radiques : artériopathies, maladies de système, maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, infection par le VIH [4]. D’autres facteurs de risque ne sont pas liés aux patients, mais à la technique d’irradiation : volume traité (minimisé par une meilleure définition spatiale de la zone à traiter grâce à l’imagerie moderne en deux et en trois dimensions), délivrance de la dose (opti- misable par fractionnement des doses, modulation d’intensité, stéréo- taxie, prise en compte des mouvements des patients et des organes, entre les séances et en cours de séance). Une chimiothérapie ou une chirurgie concomitante semblent à risque accru de toxicité radique [4]. Il ne semble pas exister de lien entre la survenue d’une complication aiguë de l’irradiation thérapeutique et le risque de complication tardive digestive.

S12P05C21  Entérocolopathies et rectosigmoïdopathies radiques

Anatomopathologie

Les lésions radiques chroniques sont essentiellement de trois natures [6] : – une vascularite oblitérante probablement secondaire à une apop- tose des cellules endothéliales ; – les lésions ischémiques secondaires à cette vascularite oblitérante aboutissent à une fibrose de la paroi digestive qui peut déterminer le développement des sténoses digestives ; – une autre réponse physiologique à l’ischémie chronique est la néo- angiogenèse, favorisant le développement de télangiectasies muqueuses.

Symptômes

Tout symptôme digestif survenant chez un patient aux antécédents de radiothérapie doit faire envisager une complication radique chro- nique, quel que soit le délai, d’où l’adage « 3 mois à 30 ans après la radiothérapie ». La corrélation entre le site de l’irradiation et le site des symptômes renforce l’orientation diagnostique.

Tractus digestif supérieur

Les complications radiques chroniques sur l’œsophage incluent des ulcérations chroniques, des fistules. Une dysphagie peut être secondaire à une sténose d’origine ischémique (fibreuse) ou à des troubles moteurs compliquant une atteinte nerveuse ou musculaire. Ces complications sont observées chez environ 15 % des patients ayant eu une radio- thérapie médiastinale. Les atteintes radiques chroniques de l’estomac et du duodénum peuvent entraîner un syndrome dyspeptique ou des dou- leurs abdominales, secondaires à des ulcérations chroniques. L’incidence de ces lésions est estimée à environ 5 %. La constitution de sténose gas- troduodénale, avec syndrome obstructif haut, est rare [4].

Intestin grêle

Les symptômes intestinaux liés aux complications radiques chro- niques sont à type de diarrhée, de douleurs abdominales chroniques et de malabsorption. Ces complications sont observées chez 5 à 10 % des patients ayant eu une radiothérapie abdominopelvienne. Plusieurs mécanismes physiopathologiques sont impliqués dans la diarrhée chro- nique d’origine radique, incluant une malabsorption de sels biliaires, une colonisation bactérienne chronique du grêle, des complications motrices d’origine neuromusculaire, des malabsorptions liées à une atrophie villo- sitaire. Les sténoses et éventuellement fistules peuvent également être observées, pouvant contribuer au mécanisme de la diarrhée chronique, ou réalisant des tableaux d’obstruction intestinale [4].

Côlon et rectum

Les complications radiques chroniques colorectales s’observent chez 5 à 20 % des patients ayant eu une radiothérapie abdominopelvienne. Les atteintes à prédominance colique sont souvent modérées (douleurs abdominales, modification du transit) mais parfois plus sévères (fistule, sepsis, perforation, hémorragie). À l’inverse de l’atteinte intestinale, l’atteinte colique ne met pas en jeu les fonctions d’absorption intesti- nale, et les syndromes occlusifs sont rares. L’atteinte rectale est à l’ori- gine de symptômes spécifiques (syndrome rectal), associant des faux

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