Épuration extrarénale de suppléance

Thierry Petitclerc, Thierry Lobbedez

Description

Lorsqu’approche le stade où l’homéostasie de l’organisme ne peut plus être correctement assurée par les reins, un traitement de suppléance par dialyse chronique doit être proposé dans le cas largement majoritaire où la transplantation préemptive d’un greffon rénal à partir d’un donneur vivant n’a pas pu être réalisée.Chez un patient régulièrement suivi, dont la pression artérielle et les paramètres biochimiques plasmatiques sont bien contrôlés, l’insuffisance rénale reste le plus souvent asymptomatique. L’indication à débuter un traitement par dialyse chronique se fonde alors sur des critères biologiques attestant de la réduction de la filtration glomérulaire. Le critère habituellement accepté est une valeur estimée du débit de filtration glomérulaire (DFG) comprise entre 5 et 10 ml/min pour 1,73m2 de surface corporelle. Un second critère est l’élévation de l’urée sanguine au-delà de 35 mmol/l.Dans l’idéal, la dialyse doit être commencée sur ces critères, même en l’absence de retentissement clinique. En fait, il est habituel que se manifestent, au stade ultime de l’insuffisance rénale, une asthénie marquée et des troubles digestifs (nausées ou vomissements), qui contribuent à faciliter l’acceptation du traitement par les patients.

Sujets

• Néphrologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 1
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

Chapitre S29P05C04 Épuration extrarénale de suppléance

T L T P HIERRY OBBEDEZ ET HIERRY ETITCLERC

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04 -C 05 P - 9 2 S

Lorsqu’approche le stade où l’homéostasie de l’organisme ne peut plus être correctement assurée par les reins, un traitement de sup- pléance par dialyse chronique doit être proposé dans le cas largement majoritaire où la transplantation préemptive d’un greffon rénal à partir d’un donneur vivant n’a pas pu être réalisée. Chez un patient régulièrement suivi, dont la pression artérielle et les paramètres biochimiques plasmatiques sont bien contrôlés, l’insuffi- sance rénale reste le plus souvent asymptomatique. L’indication à débuter un traitement par dialyse chronique se fonde alors sur des cri- tères biologiques attestant de la réduction de la filtration glomérulaire. Le critère habituellement accepté est une valeur estimée du débit de fil- tration glomérulaire (DFG) comprise entre 5 et 10 ml/min pour 2 1,73m de surface corporelle. Un second critère est l’élévation de l’urée sanguine au-delà de 35 mmol/l. Dans l’idéal, la dialyse doit être commencée sur ces critères, même en l’absence de retentissement clinique. En fait, il est habi- tuel que se manifestent, au stade ultime de l’insuffisance rénale, une asthénie marquée et des troubles digestifs (nausées ou vomisse- ments), qui contribuent à faciliter l’acceptation du traitement par les patients. Dans certains cas, la décision doit être prise dans des conditions de semi-urgence, voire d’urgence, notamment chez les patients irrégu- lièrement suivis au stade de l’insuffisance rénale. La survenue d’une surcharge circulatoire avec subœdème pulmonaire, d’une HTA sévère et difficile à contrôler, d’une péricardite, d’une hyperkaliémie rebelle, d’une acidose profonde ou de vomissements répétés sont des indications à débuter rapidement le traitement par dialyse chro- nique. L’œdème pulmonaire résistant au furosémide et l’hyperkalié- mie très sévère et menaçante sont des circonstances plus rares justifiant de débuter le traitement par dialyse en urgence.

Principe

Tout système d’épuration extrarénale repose sur l’utilisation com- binée, selon des modalités techniques et organisationnelles diverses, d’un liquide de dialyse et d’une membrane dialysante (c’est-à-dire laissant passer seulement l’eau et les solutés dont la taille est infé- rieure à celle de l’albumine) à travers laquelle est réalisée l’épuration du plasma. Mais alors que, dans le cas des reins naturels, l’épuration des solutés à travers la membrane dialysante (paroi glomérulaire) est assurée par un phénomène de filtration en rapport avec un gradient de pression hydrostatique, elle fait généralement appel, dans le cas de l’épuration extrarénale, à la « dialyse ». Ce terme désigne un phéno- mène de diffusion (en rapport avec un gradient de concentration) à travers la membrane dialysante entre le sang et un liquide de dialyse appelé « dialysat ».

S29-P05-C04 • Épuration extrarénale de suppléance

Le dialysat est un liquide contenant du glucose, du bicarbonate de sodium, des chlorures de sodium, potassium, calcium et magnésium en proportions lui conférant une composition proche de la composi- tion physiologique du plasma. Le dialysat est cependant appauvri en potassium et enrichi en bicarbonate et en calcium ultrafiltrable parce que l’insuffisance rénale chronique est responsable d’hyperkaliémie, d’acidose métabolique et de tendance à l’hypocalcémie (responsable d’une hyperparathyroïdie secondaire). Le transfert transmembranaire des solutés auxquels la membrane est perméable permet à la composi- tion du plasma de se rapprocher de celle du dialysat, assurant ainsi l’épuration des toxines urémiques (urée, créatinine, acide urique etc.) qui sont absentes du dialysat et l’évolution des concentrations ioniques vers leur valeur physiologique. Le lactate (dont le métabolisme dans l’organisme génère du bicarbonate) peut être utilisé à la place du bicar- bonate afin de simplifier la technique de dialyse en évitant le risque de précipitation du calcium et du magnésium en présence de bicarbonate. Cependant il doit être évité chez les rares patients présentant une into- lérance au lactate. La membrane dialysante à travers laquelle se font les échanges peut être intracorporelle (séreuse péritonéale), caractérisant la dialyse péri- tonéale, ou bien extracorporelle située dans un dispositif médical sté- rile appelé « dialyseur », ce qui caractérise l’hémodialyse. En ce qui concerne l’élimination de la surcharge hydrique, elle se fait en dialyse péritonéale par osmose en rapport avec un gradient de pression osmotique entre le sang et le dialysat obtenu par la pré- sence dans le dialysat d’une forte concentration d’un agent osmo- tique (le plus souvent du glucose). L’élimination de la surcharge sodée est alors obtenue grâce à une concentration sodée du dialysat (aux environs de 130 mmol/l) inférieure à la natrémie. En hémo- dialyse, l’élimination de la surcharge hydrique est liée à un gradient de pression hydrostatique entre le sang et le dialysat. Le transfert d’eau est alors accompagné d’un transfert de sodium (135 à 140 mmol de sodium par litre d’eau éliminé) et la concentration sodée du dialysat doit être plus élevée qu’en dialyse péritonéale (habituellement entre 138 et 140 mmol/l) afin d’éviter une déplé- tion sodée trop importante. La plupart des techniques d’hémodialyse consomment plusieurs centaines de litres de liquide de dialyse par semaine. Le dialysat est donc préparé extemporanément par le moniteur d’hémodialyse à par- tir d’un ou plusieurs concentrés et d’eau « ultrapure » obtenue par un système de traitement de l’eau courante. En cas de modalité d’épura- tion extrarénale ne nécessitant qu’une centaine de litres de dialysat par semaine, comme cela est le cas pour la dialyse péritonéale, le dialysat est fourni « prêt à l’emploi » en poches de 2 à 5 litres. Tout patient dont le DFG est estimé inférieur à 15 ml/min pour 2 1,73m doit être préparé médicalement et psychologiquement à l’éven- tualité d’un traitement de suppléance. Il convient alors de lui donner une information éclairée sur la transplantation et sur les différentes modalités de la dialyse et les éventuelles contre-indications à certaines d’entre elles. Cela permettra au patient, si la transplantation souhaitée n’a pas pu être effectuée avant la nécessité de débuter la dialyse, de choisir la modalité la plus adaptée à son âge, à son mode de vie et à ses occupations professionnelles ou socio-familiales. Il ne s’agit pas tant d’un choix entre deux modalités techniques (hémodialyse ou dialyse péritonéale) que d’un choix entre des modalités organisationnelles dif- férentes qu’il convient de bien expliquer au patient.

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