Épuration extrarénale en réanimation

Schortgen Frederique

Description

Environ 10 % des patients admis en réanimation nécessitent une épuration extrarénale (EER) soit du fait d’une défaillance rénale aiguë persistante malgré le traitement symptomatique, soit du fait d’une insuffisance rénale chronique terminale préexistante à l’épisode aigu ayant motivé la prise en charge en réanimation. Les techniques d’EER utilisées en réanimation partagent beaucoup de similarités avec les méthodes pratiquées chez les patients dialysés chroniques. Cependant, en raison de la gravité et du caractère réversible de la défaillance rénale, les objectifs et les techniques d’EER utilisées chez les patients traités en chronique ne sont pas directement transposables aux patients de réanimation. Qu’un patient admis en réanimation souffre d’une défaillance rénale aiguë ou chronique, celle-ci s’intègre dans un syndrome de défaillances multiviscérales au premier plan duquel on trouve l’instabilité hémodynamique. Même si les techniques d’EER ont été optimisées pour être adaptées aux patients les plus instables, elles restent des techniques invasives pouvant déstabiliser l’état précaire de ces patients. L’âge élevé et les comorbidités cardiovasculaires fréquentes des patients pris en charge en réanimation compromettent d’autant plus la tolérance aux techniques lourdes d’EER. L’indication de l’EER en réanimation doit donc être fondée sur une évaluation fine du rapport entre les bénéfices et les risques de ces techniques.

Sujets

• Réanimation

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français

Extrait

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Médecine intensiveRéanimation

Chapitre S07P10C03 Épuration extrarénale en réanimation

F S RÉDÉRIQUE CHORTGEN

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Environ 10 % des patients admis en réanimation nécessitent une épuration extrarénale (EER) soit du fait d’une défaillance rénale aiguë persistante malgré le traitement symptomatique, soit du fait d’une insuffisance rénale chronique terminale préexistante à l’épi sode aigu ayant motivé la prise en charge en réanimation. Les tech niques d’EER utilisées en réanimation partagent beaucoup de similarités avec les méthodes pratiquées chez les patients dialysés chroniques. Cependant, en raison de la gravité et du caractère réver sible de la défaillance rénale, les objectifs et les techniques d’EER uti lisées chez les patients traités en chronique ne sont pas directement transposables aux patients de réanimation. Qu’un patient admis en réanimation souffre d’une défaillance rénale aiguë ou chronique, celleci s’intègre dans un syndrome de défaillances multiviscérales au premier plan duquel on trouve l’instabilité hémodynamique. Même si les techniques d’EER ont été optimisées pour être adaptées aux patients les plus instables, elles restent des techniques invasives pou vant déstabiliser l’état précaire de ces patients. L’âge élevé et les comorbidités cardiovasculaires fréquentes des patients pris en charge en réanimation compromettent d’autant plus la tolérance aux tech niques lourdes d’EER. L’indication de l’EER en réanimation doit donc être fondée sur une évaluation fine du rapport entre les béné fices et les risques de ces techniques.

Objectifs de l’épuration extrarénale en réanimation

Comme chez les patients dialysés chroniques, l’EER doit permettre le maintien de l’homéostasie en présence d’une défaillance rénale. Il s’agit essentiellement de préserver les équilibres acidobasique et hydro électrolytique et de prévenir le syndrome urémique. À ce jour, la néces sité d’épurer d’autres toxines que l’urée n’est pas démontrée dans le contexte d’une défaillance rénale aiguë. Contrairement aux patients dialysés chroniques qui nécessitent un traitement par EER prolongé sur plusieurs années, la durée moyenne de traitement des patients de réanimation est inférieure à une semaine. Cela tient au fait que beau coup de patients décèdent précocement en raison de l’extrême gravité de leur état et que l’insuffisance rénale aiguë (IRA) est le plus souvent rapidement réversible. Cette différence en termes de durée de traite ment a un impact sur les objectifs de l’EER. Chez les patients dialysés chroniques, la quantité d’épuration appelée « dose de dialyse » a des conséquences démontrées sur leur survie, car elle permet de diminuer les complications liées à la défaillance rénale prolongée. Par analogie, l’intérêt d’augmenter la dose de dialyse délivrée aux patients de réani mation a été étudié dans plusieurs essais randomisés qui ne retrouvent pas d’amélioration du pronostic dans cette population [2, 7]. Cepen

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dant, une dose de dialyse minimale doit être délivrée à ces patients car, audessous d’un certain seuil qui reste difficile à définir, apparaît une surmortalité [9, 13]. Le patient en insuffisance rénale chronique terminale chez qui la première séance d’EER est réalisée en contexte de réanimation est un cas particulier qui doit être connu. En effet, la dose de dialyse délivrée à ces patients en termes d’épuration de l’urée doit être initialement très faible et augmentée progressivement afin de prévenir le syndrome de déséquilibre urémique. Une épuration trop rapide de l’urée accumulée chroniquement en intracellulaire peut prendre en défaut sa diffusion extracellulaire et aboutir à une baisse brutale de l’osmolarité plasma tique avec un risque d’œdème cérébral pouvant aboutir à un état de mort encéphalique. Les objectifs de maintien de l’homéostasie doivent également inclure la gestion de la balance hydrique. Là encore, les patients de réanima tion se différencient des dialysés chroniques par une accumulation liquidienne prédominante dans le secteur extravasculaire du fait de la présence fréquente d’un syndrome inflammatoire systémique avec augmentation de la perméabilité endothéliale. Si les patients dialysés chroniques sont le plus souvent en situation d’hypervolémie lors des séances d’EER, les patients de réanimation sont le plus souvent hypo volémiques à la phase aiguë de leur prise en charge. En réanimation, la gestion de la balance hydrique ne peut donc pas être basée sur la seule estimation du « poids sec » des patients [10]. L’EER doit permettre de prévenir l’accumulation excessive des fluides administrés car il existe une association forte entre une balance hydrique positive et une mor talité plus élevée [3]. Bien qu’il soit difficile de déterminer si cette asso ciation est réellement indépendante de la gravité des patients, ces données incitent à considérer la gestion de la balance hydrique comme un objectif important du traitement par EER. Parallèlement au maintien de l’homéostasie, la prévention des com plications de l’EER doit être un objectif prioritaire. Les techniques d’EER sont invasives et peuvent induire un nombre important de complications décrites ciaprès. Les patients requérant une EER en réa nimation représentent le sousgroupe des patients les plus graves, ce qui augmente le risque des complications et peut majorer leurs consé quences.

Différentes techniques

Les techniques de dialyse péritonéale sont les premières à avoir été utilisées pour le traitement des insuffisances rénales aiguës. Elles ont par la suite été remplacées par les techniques de dialyse sanguine (hémodialyse) puis abandonnées en réanimation en raison de leur manque d’efficacité pour maintenir une homéostasie acceptable. Elles ne sont plus utilisées aujourd’hui, sauf chez l’enfant et dans certains pays en voie de développement. Ces techniques ne seront donc pas traitées dans ce chapitre. C’est à partir des années 1960 que les patients souffrants d’une défaillance rénale aiguë ont pu bénéficier des tech niques d’hémodialyse intermittente « en routine ». Vers la fin des années 1970, des techniques d’hémofiltration spécifiques aux patients de réanimation ont été développées afin de simplifier les contraintes logistiques et permettre l’autonomie des équipes de réanimation vis àvis de celles de néphrologie [12].