Épurations plasmatiques

Annette Bussel, Véronique Le Guern, Guillevin Loïc

Description

Les échanges plasmatiques (EP) sont prescrits au cours de nombreuses affections, essentiellement hématologiques, neurologiques, néphrologiques et immunologiques. Ils consistent, après séparation des éléments figurés du sang, à épurer un volume plasmatique équivalent à au moins une masse plasmatique (40 ml/kg) et à le remplacer par des colloïdes et/ou du plasma allogénique. L’effet thérapeutique recherché est d’enlever des substances considérées comme pathogènes, par exemple des médiateurs immunologiques ou des lipoprotéines. Dans le cas de maladies induites par un déficit protéique acquis ou constitutionnel non substituable par un médicament dérivé du sang (purpura thrombopénique immunologique [PTT], syndrome hémolytique et urémique [SHU]), l’échange plasmatique permet d’apporter une grande quantité de protéines plasmatiques sans risque de surcharge. Des modifications hémorhéologiques peuvent également avoir un effet thérapeutique à court terme. Habituellement, les EP ne sont pas à eux seuls un traitement de fond mais, le plus souvent, un des éléments d’une stratégie thérapeutique. Quelle que soit l’affection traitée, plusieurs séances sont nécessaires pour obtenir un effet thérapeutique.

Sujets

• Thérapeutique

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

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Thérapeutique

Chapitre S30-P02-C05 Épurations plasmatiques

L G , V L G A B OÏC UILLEVIN ÉRONIQUE E UERN ET NNETTE USSEL

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Les échanges plasmatiques (EP) sont prescrits au cours de nom- breuses affections, essentiellement hématologiques, neurologiques, néphrologiques et immunologiques. Ils consistent, après séparation des éléments figurés du sang, à épurer un volume plasmatique équiva- lent à au moins une masse plasmatique (40 ml/kg) et à le remplacer par des colloïdes et/ou du plasma allogénique. L’effet thérapeutique recherché est d’enlever des substances considérées comme pathogènes, par exemple des médiateurs immunologiques ou des lipoprotéines. Dans le cas de maladies induites par un déficit protéique acquis ou constitutionnel non substituable par un médicament dérivé du sang (purpura thrombopénique immunologique [PTT], syndrome hémo- lytique et urémique [SHU]), l’échange plasmatique permet d’apporter une grande quantité de protéines plasmatiques sans risque de sur- charge. Des modifications hémorhéologiques peuvent également avoir un effet thérapeutique à court terme. Habituellement, les EP ne sont pas à eux seuls un traitement de fond mais, le plus souvent, un des élé- ments d’une stratégie thérapeutique. Quelle que soit l’affection traitée, plusieurs séances sont nécessaires pour obtenir un effet thérapeutique.

Technique des épurations plasmatiques

L’extraction du plasma fait appel à deux principes différents, l’un fondé sur une centrifugation du sang qui peut être continue ou discon- tinue, l’autre sur une filtration à travers une membrane microporeuse. Le plasma extrait est remplacé par des fluides de substitution et le plasma du patient est éliminé.

Matériel

Moniteurs de séparation de plasma Selon la technique de séparation, il s’agit de séparateurs de cellules ou de reins capillaires.

Séparateurs de cellules Il existe deux types de séparateurs de cellules selon que le plasma est séparé par centrifugation continue ou discontinue. Ces moniteurs contrôlent les débits d’extraction et de réinjection et l’administration de l’anticoagulant qui est une solution citratée. Les débits de perfusion sont généralement inférieurs à 80 ml/min et peuvent être abaissés chez le petit enfant jusqu’à 20 ml/min. Leur volume extracorporel est variable (150-350 ml). Les séparateurs à flux discontinu sont moins bien adaptés à l’échange plasmatique en raison de l’importance du volume extracorporel et d’une extraction plasmatique plus lente.

Reins capillaires Les reins capillaires sont utilisés avec des moniteurs qui ont pour fonction principale l’hémofiltration. Ils sont de ce fait utilisés par les services de néphrologie ou de réanimation qui pratiquent la dialyse aiguë. Le paramètre le plus important dans ce système est la membrane

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microporeuse dont il existe plusieurs constituants (polycarbonate, polypropylène, acétate de cellulose…). Par ailleurs, ces membranes dif- fèrent par la taille des pores variant de 0,3 à 0,5m, l’épaisseur de la membrane et la surface choisie en fonction du volume de plasma à épurer. Dans cette configuration, il est souvent nécessaire de remplacer le citrate par de l’héparine sodique ou de l’héparine de bas poids molé- culaire et de recourir à une voie d’abord centrale. Ces systèmes ont pour avantage l’obtention d’un plasma acellulaire, un faible volume extracorporel et un volume résiduel érythrocytaire faible.

Voies d’abord

Il est impératif de favoriser un abord veino-veineux périphérique pour éviter des complications septiques, thrombotiques ou hémor- ragiques. En cas d’impossibilité d’accès, la pose d’un cathéter central à double lumière doit être faite.

Substituts de plasma

Hydroxyéthylamidons (HEA) Ils ne sont plus utilisés en raison de réactions d’intolérance et de thé- saurismose hépatique et rénale pouvant être responsables d’insuf- fisance hépatique et/ou rénale. Les Autorités de santé ont supprimé les indications de ces produits dans le cadre, entre autres, des échanges plasmatiques.

Albumine humaine à 4 % L’albumine représente 60 à 80 % de la pression oncotique totale plas- matique. Trente à 40 % de l’albumine échangeable est intravasculaire. Chez l’adulte, la demi-vie moyenne de l’albumine est de 3 semaines. En dehors du maintien de la pression oncotique, l’albumine a un rôle impor- tant dans le transport de substances soit exogènes (médicaments), soit endogènes (bilirubine, acides gras, hormones, calcium ionisé). Les molé- cules d’albumine contenues dans les préparations commerciales sont dépourvues de calcium ionisé d’où le risque d’hypocalcémie lors de leur ++ injection in vivo par resaturation à partir du pool plasmatique de Ca . En France, on peut utiliser deux préparations commerciales à concentration respective de 4 % et 5 %. La solution diluée à 4 % est légèrement hypo-oncotique par rapport au plasma.

Plasma frais congelé (PFC) Trois types de PFC sont disponibles actuellement : le plasma sécurisé par quarantaine (PFC-SQ) : plasma unitaire (donneur unique) issu de sang total, aucune modification autre que la congélation ; le plasma viro- inactivé par l’amotosalène (PVA-IA), plasma unitaire (donneur unique) produit par l’Établissement français du sang et le plasma solvant- détergent (PFC-SD) commercialisé sous le nom d’OctaplasLG. Il est produit industriellement à partir de donneurs multiples. Il s’agit d’un plasma viro-atténué, standardisé. C’est un médicament dont la distribu- tion est placée sous la responsabilité des pharmacies hospitalières. Son indication dans le cadre des EP ne relève pas du remplissage vasculaire mais de l’apport de protéines, soit dans le cadre de perturbations impor- tantes préalables de la crase sanguine, soit par volonté d’apport spéci- fique de protéines dans le cadre d’une maladie particulière, le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) ou le syndrome hémolytique et urémique (SHU). Les complications spécifiques liées à l’utilisation du plasma sont de rares réactions anaphylactoïdes.