État de mort encéphalique et prélèvements d’organes

Catherine Paugam-Burtz, Laurent Beydon

Description

La réanimation moderne permet, grâce à la ventilation artificielle, de maintenir la fonction ventilatoire et, par là même, la fonction circulatoire chez les patients comateux, souffrant de destructions irréversibles et complètes du cerveau et du tronc cérébral. Le maintien artificiel de ces fonctions dans ce contexte a généré une situation inédite, telle que reconnue par F. Goulon et Mollaret : la mort cérébrale, actuellement dénommée mort encéphalique [9]. Cet état survient lorsque la cause du coma a engendré un arrêt circulatoire cérébral par hypertension intracrânienne, ischémie ou anoxie. Cette situation irréversible permettait d’envisager des prélèvements d’organes en vue de la greffe d’organes dans de meilleures conditions qu’auparavant. Néanmoins, pour permettre ces prélèvements à cœur battant, il fallait étendre la définition légale de la mort qui s’envisageait jusque-là par le constat d’un arrêt cardiorespiratoire. Le législateur a donc étendu la notion de mort à la mort encéphalique par l’édiction d’un décret en Conseil d’État. Ce dernier impose que le constat de la mort préalable au prélèvement soit mené selon une procédure unique et codifiée qui associe des critères cliniques et paracliniques. Ce formalisme a le mérite de ne pas laisser la place au doute. Un tel formalisme n’est pas universel ; d’autres pays n’établissent le diagnostic de mort encéphalique que par l’examen clinque avec la disparition de l’activité du tronc cérébral associée à un coma aréactif.

Sujets

• Anesthésie
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Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

Chapitre S31-P04-C03 État de mort encéphalique et prélèvements d’organes

L B C P -B AURENT EYDON ET ATHERINE AUGAM URTZ

30 00

3 C0 - 4 0 S31-P

La réanimation moderne permet, grâce à la ventilation artificielle, de maintenir la fonction ventilatoire et, par là même, la fonction circu- latoire chez les patients comateux, souffrant de destructions irréver- sibles et complètes du cerveau et du tronc cérébral. Le maintien artificiel de ces fonctions dans ce contexte a généré une situation iné- dite, telle que reconnue par F. Goulon et Mollaret : la mort cérébrale, actuellement dénomméemort encéphaliqueCet état survient [9]. lorsque la cause du coma a engendré un arrêt circulatoire cérébral par hypertension intracrânienne, ischémie ou anoxie. Cette situation irré- versible permettait d’envisager des prélèvements d’organes en vue de la greffe d’organes dans de meilleures conditions qu’auparavant. Néan- moins, pour permettre ces prélèvements à cœur battant, il fallait étendre la définition légale de la mort qui s’envisageait jusque-là par le constat d’un arrêt cardiorespiratoire. Le législateur a donc étendu la notion de mort à la mort encéphalique par l’édiction d’un décret en Conseil d’État. Ce dernier impose que le constat de la mort préalable au prélèvement soit mené selon une procédure unique et codifiée qui associe des critères cliniques et paracliniques. Ce formalisme a le mérite de ne pas laisser la place au doute. Un tel formalisme n’est pas univer- sel ; d’autres pays n’établissent le diagnostic de mort encéphalique que par l’examen clinque avec la disparition de l’activité du tronc cérébral associée à un coma aréactif. Depuis l’émergence des prélèvements d’organes à cœur battant chez des patients en état de mort encéphalique, de nouvelles modalités de prélèvement sont apparues grâce à une évolution des techniques et du cadre légal. Il s’agit des cas où des patients ont présenté un arrêt car- diaque inopiné ou attendu. Ces situations ont été codifiées selon une classification dite de Maastricht (Tableau S31-P04-C03-I). Pour comprendre l’importance respective de ces divers contextes de prélèvements, on peut citer les chiffres de l’Agence de la biomédecine. En 2017, 1 796 patients ont été prélevés en mort encéphalique, aux- quels s’ajoutent les prélèvements à cœur arrêté : 38 patients prélevés en

Tableau S31-P04-C03-I Classification de Maastricht (d’après [4]). Catégorie Définition Contexte I Arrêt cardiaque Arrêt cardiaque soudain inattendu, sans témoin sans réanimation médicalisée II Arrêt cardiaque Arrêt cardiaque soudain inattendu, devant témoin avec échec de la réanimation médicalisée III Décès circulatoire Arrêt circulatoire attendu après retrait attendu des supports vitaux IV Arrêt circulatoire Arrêt cardiaque survenant chez un patient en entre le diagnostic de mort mort encéphalique encéphalique et le prélèvement

S31P04C03  État de mort encéphalique et prélèvements d’organes

conditions Maastricht I et II, 99, en situation Maastricht III. Le total des prélèvements place la France parmi les pays au monde les plus actifs dans ce domaine (29 prélèvements par million d’habitants). Le taux global de refus s’élève à 30 %. Les réanimateurs jouent un rôle pivot en répondant à une double mission : réanimer les patients en vue de leur guérison, mais aussi assu- rer la faisabilité d’un prélèvement d’organes lorsque la situation permet de l’envisager. Ces deux objectifs, qui peuvent sembler antinomiques, imposent, comme on s’en doute, un absolu formalisme et un partage des rôles comme on le verra pour ne pas générer de confusion éthique ou transgresser les exigences légales. En effet, la pérennité des prélève- ments d’organes ne tient que par son acceptation sociale, ce qui sup- pose une confiance de tous envers ce processus complexe à comprendre pour les proches et la société en général. Ajoutons à cette difficulté, le contexte généralement tragique dans lequel est envisagé le prélèvement d’organes : conséquence d’une maladie ou d’un accident inopinés qui emportent le patient, le plus souvent sans qu’on n’ait pu s’y préparer. Les prélèvements d’organes, dont le nombre augmente au fil des ans, ne permettent malheureusement pas de proposer une greffe à tous les patients en attente (plus de 23 000 pour 6 105 greffes d’organes réali- sées en 2017). Nous traiterons dans ce chapitre de la réanimation et du prélève- ment à cœur battant chez les patients en mort encéphalique. C’est actuellement le mode essentiel de prélèvement d’organes en France. Cependant, dans un souci d’exhaustivité, nous aborderons également les deux autres modes de prélèvement à cœur arrêté ; ceux réalisés en conditions de Maastricht II et III. Le lecteur pourra utilement consul- ter la réactualisation (sous presse) des recommandations de bonne pra- tique de 2005, éditées par l’Agence de la biomédecine [1] et que résume le présent chapitre. Enfin, les prélèvements rénaux sur donneur vivant impliquent une chirurgie conventionnelle. Ce mode de prélève- ment est numériquement important (25 % des prélèvements), mais ne sera pas développé ici car, si le contexte est particulier, il ne diffère pas d’une chirurgie de néphrectomie classique.

Patient en état de mort encéphalique : du constat médico-légal au prélèvement à cœur battant

La mort encéphalique est une entité clinique qui, comme on l’a vu, résulte de l’arrêt circulatoire du cortex et du tronc cérébral, et par là, de la perte de toute fonction cérébrale. En parallèle, le patient garde une activité hémodynamique normale sous ventilation artificielle. Ainsi, l’aspect d’un patient en mort encéphalique dans un lit de réani- mation peut défier l’entendement pour le commun des mortels : rien ne laisse supposer qu’il soit mort. On comprend dès lors l’importance de l’accompagnement des proches, des explications qui peuvent leur être données et le poids des examens paracliniques de confirmation pour que la notion de mort puisse être audible. Le constat de la mort encéphalique préalable au prélèvement est étayé en suivant une procédure hiérarchisée, clinique et paraclinique qui est régie par des textes légaux [5, 6, 7]. En outre, l’Agence de la bio- médecine réédite actuellement son guide de bonnes pratiques pour les prélèvements d’organes qui détaille les différents aspects du diagnostic et de la gestion des patients en vue du don d’organes [2].

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