États de choc : orientation diagnostique et conduite à tenir

Monnet Xavier, Jozwiak Mathieu

Description

L’état de choc correspond à la défaillance ultime du système cardiovasculaire. Il se définit cliniquement par l’association d’une hypotension artérielle et de signes d’hypoperfusion périphérique. L’état de choc correspond à une inadéquation entre les apports et les besoins en oxygène des tissus qui peut conduire à la mort cellulaire dans un tableau de défaillance multiviscérale. La physiopathologie permet de distinguer les états de choc dus à une diminution du transport artériel en oxygène vers les tissus (chocs hypovolémique, cardiogénique et anaphylactique), des chocs dus à une diminution de l’extraction de l’oxygène et/ou de son utilisation par les tissus (choc septique). Afin d’éviter l’ultime nécrose tissulaire, de nombreux mécanismes d’adaptation sont mis en œuvre par l’organisme pour restaurer l’état hémodynamique au cours des états de choc.

Sujets

• Réanimation

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 7
• Langue: Français

Extrait

1

Médecine intensiveRéanimation

Chapitre S07P02C02 États de choc : orientation diagnostique et conduite à tenir

M J X M ATHIEU OZWIAK ET AVIER ONNET

Définition

0020

1

L’état de choc correspond à la défaillance ultime du système cardio vasculaire. Il se définit cliniquement par l’association d’une hypoten sion artérielle et de signes d’hypoperfusion périphérique. L’état de choc correspond à une inadéquation entre les apports et les besoins en oxygène des tissus qui peut conduire à la mort cellulaire dans un tableau de défaillance multiviscérale. La physiopathologie permet de distinguer les états de choc dus à une diminution du transport artériel en oxygène vers les tissus (chocs hypovolémique, cardiogénique et ana phylactique), des chocs dus à une diminution de l’extraction de l’oxy gène et/ou de son utilisation par les tissus (choc septique). Afin d’éviter l’ultime nécrose tissulaire, de nombreux mécanismes d’adaptation sont mis en œuvre par l’organisme pour restaurer l’état hémodynamique au cours des états de choc.

Système cardiovasculaire normal

Dans le circuit cardiovasculaire, schématisé dans la figure S07P02 C021, le cœur joue le rôle de pompe hydraulique. Le débit cardiaque est le produit du volume d’éjection systolique et de la fréquence car diaque. Le volume d’éjection systolique dépend de toutes les compo santes de la fonction cardiaque : la fonction contractile, mais aussi la précharge cardiaque, qui correspond au niveau de remplissage de cavi tés cardiaques avant l’éjection, et la postcharge cardiaque, qui corres pond à l’ensemble des forces qui s’opposent à l’éjection des ventricules. Le sang est éjecté dans le système artériel. Dans une analogie avec un système électrique, ce système est considéré comme monté en parallèle (voirFigure S07P02C021) : la modification des résis tances vasculaires d’une région change le débit sanguin de cette région sans affecter celui des autres. La pression artérielle moyenne qui règne dans les artères détermine la perfusion des organes (sauf le myocarde du ventricule gauche, dont la perfusion dépend de la pres sion artérielle diastolique). Les circulations régionales distribuent le sang et l’oxygène qu’il transporte aux différents organes (voirFigure S07P02C021). Ceux ci « extraient » une partie de l’oxygène du sang artériel (30 % en moyenne). Cette extraction correspond en fait à une diffusion passive de l’oxygène depuis la lumière des capillaires vers les mitochondries. Il suffit que la densité capillaire augmente pour que la surface d’échange de l’oxygène augmente et que l’extraction en oxygène d’un organe s’accroisse. Le sang revient vers le cœur par le système veineux (voirFigure S07 P02C021). Celuici joue en fait un double rôle. D’une part, il est le conduit par lequel le sang retourne vers l’oreillette droite. Le retour veineux systémique dépend du gradient qui existe entre, en amont, la

S07P02C02

Figure S07P02C021Représentation schématique du système cardiovas culaire. La pompe cardiaque reçoit le retour veineux systémique du réservoir veineux, qui représente, dans les conditions normales, 70 % du volume san guin de l’organisme. Elle éjecte le sang dans le circuit artériel, dont les branches sont « montées en parallèle » et ont chacune leur résistance propre. L’oxygène apporté par le sang artériel est extrait par les tissus péri phériques en fonction de leurs besoins.

pression systémique moyenne et, en aval, la pression dans l’oreillette droite. En moyenne, le débit du retour veineux systémique est exacte ment égal au débit cardiaque : le cœur n’éjecte que ce qu’il a reçu et l’éjecte en totalité. D’autre part, le système veineux systémique repré sente un vaste réservoir de sang à cause de la grande compliance du ter ritoire veineux. Ce réservoir peut être mobilisé par la stimulation sympathique qui exerce son pouvoir vasoconstricteur sur les veines comme sur les artères.