Examen dermatologique et démarche diagnostique

Dan Lipsker

Description

Un examen dermatologique complet inclut l’examen de la peau, des cheveux, des ongles et de toutes les muqueuses. Il doit se faire sous un bon éclairage. Il faut examiner « de loin », en observant le malade dans sa globalité, pour se faire une idée de la distribution, et « de près », parfois à l’aide d’une loupe, pour identifier et répertorier l’ensemble des lésions élémentaires. L’examen au dermatoscope permet d’affiner l’étude sémiologique fine, notamment des tumeurs.Certains aspects généraux sont facilement relevés. Il s’agit, par exemple, de la couleur de la peau. Sa couleur normale est déterminée notamment par le contenu en mélanine et en caroténoïdes ainsi que par les parts respectives d’hémoglobine oxydée et réduite (voir Chapitre S19-P01-C04). La couleur jaune conjonctivocutanée de l’ictère attire ainsi d’emblée le regard, tout comme l’aspect bleuté des extrémités et des lèvres de la cyanose d’origine centrale, par excès d’hémoglobine réduite. La moiteur ou, au contraire, la sécheresse de la peau sont aussi des caractères faciles à apprécier. Ainsi l’hyperhidrose (c’est-à-dire l’excès de transpiration) localisée (axillaire, palmaire, plantaire) n’est-elle pas associée à une maladie interne, mais elle est la cause d’une baisse importante de la qualité de vie. Les sueurs profuses, surtout nocturnes, en revanche, doivent toujours être explorées, car elles peuvent être symptomatiques de nombreuses maladies, notamment de certaines infections et de lymphomes. L’hyperthyroïdie est une cause classique de moiteur cutanée. La sécheresse cutanée (ou xérose) est fréquente chez les personnes âgées et chez les sujets atopiques. Elle peut aussi être la conséquence de l’hypothyroïdie ou de certains médicaments (statines, drogues à effets atropiniques…). L’état d’hydratation cutanée rend compte de l’équilibre hydro-électrolytique. Le pli cutané persistant (le chercher sur le front ou le thorax) témoigne habituellement d’une déshydratation, alors que l’anasarque traduit en général une carence protéique de cause hépatique ou rénale, avec ou sans insuffisance cardiaque surajoutée.

Sujets

• Dermatologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 2 Mo

Extrait

1

Dermatologie

Chapitre S19-P01-C02

Examen dermatologique et démarche diagnostique

D L AN IPSKER

Examen dermatologique

2 0 C 1- 0 P - 19 S

2 C0 1 P0 9 S1

Un examen dermatologique complet inclut l’examen de la peau, des cheveux, des ongles et de toutes les muqueuses. Il doit se faire sous un bon éclairage. Il faut examiner « de loin », en observant le malade dans sa globalité, pour se faire une idée de la distribution, et « de près », par- fois à l’aide d’une loupe, pour identifier et répertorier l’ensemble des lésions élémentaires. L’examen au dermatoscope permet d’affiner l’étude sémiologique fine, notamment des tumeurs. Certains aspects généraux sont facilement relevés. Il s’agit, par exemple, de lacouleur de la peau. Sa couleur normale est déterminée notamment par le contenu en mélanine et en caroténoïdes ainsi que par les parts res- pectives d’hémoglobine oxydée et réduite (voirChapitre S19-P01-C04). La couleur jaune conjonctivocutanée de l’ictère attire ainsi d’emblée le regard, tout comme l’aspect bleuté des extrémités et des lèvres de la cyanose d’origine centrale, par excès d’hémoglobine réduite. Lamoiteur ou, au contraire, lasécheressede la peau sont aussi des caractères faciles à apprécier. Ainsi l’hyperhidrose (c’est-à-dire l’excès de transpiration) loca- lisée (axillaire, palmaire, plantaire) n’est-elle pas associée à une maladie interne, mais elle est la cause d’une baisse importante de la qualité de vie. Les sueurs profuses, surtout nocturnes, en revanche, doivent toujours être explorées, car elles peuvent être symptomatiques de nombreuses mala- dies, notamment de certaines infections et de lymphomes. L’hyperthyroï- die est une cause classique de moiteur cutanée. La sécheresse cutanée (ou xérose) est fréquente chez les personnes âgées et chez les sujets atopiques. Elle peut aussi être la conséquence de l’hypothyroïdie ou de certains médicaments (statines, drogues à effets atropiniques…). L’état d’hydrata- tion cutanée rend compte de l’équilibre hydro-électrolytique. Le pli cutané persistant (le chercher sur le front ou le thorax) témoigne habituel- lement d’une déshydratation, alors que l’anasarque traduit en général une carence protéique de cause hépatique ou rénale, avec ou sans insuffisance cardiaque surajoutée. Au-delà de la perte de cheveux qui accompagne le vieillissement nor- mal et de la pathologie primitive des cheveux (par exemple, monile- thrix) ou du cuir chevelu (notamment le groupe des alopécies dites cicatricielles), l’alopécie peut aussi être la conséquence de maladies endocriniennes (par exemple, hypothyroïdie, insuffisance hypophy- saire), d’états carentiels (fer, niacine), d’une infection par le VIH et de maladies systémiques (par exemple, lupus érythémateux systémique, pour lequel l’alopécie est l’un des critères de la classification SLICC (sys- temic lupus international collaborting clinics) ; la perte de cheveux diffuse (effluvium) est classique après une fièvre élevée, une grossesse ou cer- tains traitements, pour ne citer que quelques exemples. (La pathologie du cuir chevelu sera abordée au chapitre S19-P01-C06.) Il en va de même pour les ongles. Leur examen permet, par exemple, de classer nosologiquement un rhumatisme chez un sujet se plaignant de douleurs articulaires, en montrant les signes unguéaux typiques du

S19P01C02

Figure S19P01C021Mélanome de l’ongle. Mélanonychie irrégulière, de forme triangulaire, avec destruction de la tablette unguéale.

psoriasis ; ou encore de découvrir des tumeurs, dont le mélanome (Figure S19-P01-C02-1). De nombreuses maladies générales ont des répercussions unguéales. (La pathologie unguéale sera abordée au chapitre S19-P01-C06.) L’examen des muqueuses orale, génitale et anale permet aussi de détecter la pathologie propre, notamment tumorale, ainsi que de découvrir des lésions à risque de dégénérescence carcinologique (par exemple, lichen scléreux, lichen érosif) qu’il faudra prendre en charge et suivre. Elle permet aussi de repérer des signes muqueux de maladies générales (vascularites, connectivites, sarcoïdose, histiocytoses…). (La pathologie des muqueuses sera abordée aux chapitres S19-P01-C06, S27-P01-C02 et S27-P01-C03.)

Démarche diagnostique

Le diagnostic d’une maladie à partir des signes cutanés peut se faire de deux façons. Le médecin reconnaît une maladie qu’il a déjà vue au préalable : il s’agit alors d’unraisonnement analogique. Cela suppose de l’expérience et une mémoire visuelle. En dehors des affections très communes, le privilège du raisonnement analogique est généralement réservé aux dermatologistes. Ailleurs, l’examinateur recueille tous les signes présents et formule, à partir de ces signes, un ou plusieurs diag- nostics différentiels : il s’agit alors d’unraisonnement analytique. Cela implique la capacité d’identifier correctement les signes présents et de les intégrer dans un raisonnement diagnostique, donc de connaître les signes des différentes maladies. Cette démarche permet de diag- nostiquer des maladies sans les avoir vues au préalable. Il ne faut pas perdre de vue que le raisonnement clinique tient compte non seulement de la lésion cutanée, de son arrangement et de sa distribution, mais également de l’impression générale et du profil du malade, des données de l’interrogatoire, du terrain (âge, sexe, antécé- dents…) et des autres signes cliniques, ainsi que de la sémiologie fine des lésions identifiées. En cela, la démarche n’est pas différente de celle en médecine (interne) en général, et les différents éléments qui inter- viennent dans le raisonnement médical sont remarquablement exposés dans le classique traité de diagnostic différentiel en médecine interne de Siegenthaler [2]. Ce sont ainsi la fièvre vespérale et les arthralgies qui permettront de rattacher une éruption érythémateuse fugace à une