Examens complémentaires pré-opératoire

Hélène Beloeil, Molliex Serge

Description

Les examens complémentaires sont une composante de l’évaluation pré-opératoire. Parmi ces examens, il convient de distinguer les examens directement en rapport avec la maladie ou le motif qui va amener le patient au bloc opératoire dont le but est d’assurer le diagnostic, définir l’opérabilité et le type de chirurgie à réaliser, et ceux dont l’objectif est d’évaluer et de réduire les risques associés à la réalisation de l’acte opératoire et de l’anesthésie qu’il requiert. De façon générale mais pas exclusive, les premiers sont le plus souvent prescrits par le médecin qui confie le patient au chirurgien ou par celui-ci, les seconds le sont par le médecin anesthésiste à l’issue de la consultation pré-anesthésique. L’évaluation et la réduction des risques reposent principalement sur l’anamnèse et l’examen clinique, mais peuvent éventuellement faire appel à des examens complémentaires et/ou à l’avis d’autres spécialistes. Les examens complémentaires pré-opératoires dans ce dernier cadre ne sont donc pas obligatoires lorsque leur intérêt ou bénéfice n’est pas démontré, leur prescription ne répond à aucune obligation réglementaire ou justification médico-légale.

Sujets

• Anesthésie
• Anesthésie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 3
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

1

Anesthésie, réanimation et médecine péri-opératoire

Chapitre S31-P01-C02

Examens complémentaires pré-opératoire

S ERGE M OLLIEX ET H ÉLÈNE B ELOEIL

Les différents types d’examens complémentaires pré-opératoires

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2 0 -C 01 -P 31 S

Les examens complémentaires sont une composante de l’évaluation pré-opératoire. Parmi ces examens, il convient de distinguer les exa- mens directement en rapport avec la maladie ou le motif qui va amener le patient au bloc opératoire dont le but est d’assurer le diagnostic, défi- nir l’opérabilité et le type de chirurgie à réaliser, et ceux dont l’objectif est d’évaluer et de réduire les risques associés à la réalisation de l’acte opératoire et de l’anesthésie qu’il requiert. De façon générale mais pas exclusive, les premiers sont le plus souvent prescrits par le médecin qui confie le patient au chirurgien ou par celui-ci, les seconds le sont par le médecin anesthésiste à l’issue de la consultation pré-anesthésique. L’évaluation et la réduction des risques reposent principalement sur l’anamnèse et l’examen clinique, mais peuvent éventuellement faire appel à des examens complémentaires et/ou à l’avis d’autres spécia- listes. Les examens complémentaires pré-opératoires dans ce dernier cadre ne sont donc pas obligatoires lorsque leur intérêt ou bénéfice n’est pas démontré, leur prescription ne répond à aucune obligation réglementaire ou justification médico-légale. Ces examens peuvent être prescrits en raison du terrain du patient, de ses antécédents ou de ses traitements. Les examens ont alors pour but de définir si l’état du patient peut être amélioré avant l’intervention par une modification de son traitement, la mise en place d’une préparation spéci- fique, ou encore de préciser l’effet d’une thérapeutique en cours. La pres- cription d’examens complémentaires est ici parfaitement codifiée. Elle fait l’objet de nombreuses recommandations des sociétés savantes concernées, basées sur le bénéfice démontré de la réalisation de tels examens sur l’évo- lution et la prise en charge de la pathologie considérée ou de son traite- ment. Elle ne sera pas détaillée dans ce chapitre. En dehors de ces situations, la prescription d’examens complémen- taires est dite « systématique » ou « de routine », c’est-à-dire qu’elle ne s’appuie sur aucun élément de l’interrogatoire ou de l’examen clinique. Elle répond alors à trois objectifs théoriques spécifiques : diagnostiquer une pathologie non suspectée lors de la consultation pouvant impliquer un changement de la stratégie de prise en charge ; servir de référence pour diagnostiquer ou traiter une éventuelle complication post- opératoire ; participer à l’évaluation du risque opératoire par la valeur prédictive que ces examens peuvent avoir d’une telle complication.

Utilité des examens complémentaires systématiques

L’utilité de cette prescription « de routine » est remise en cause depuis près de 30 ans dans la littérature médicale. Les premiers travaux

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réalisés au milieu des années 1980 démontraient que les anomalies diagnostiquées étaient rares en l’absence d’orientation à l’interrogatoire et à l’examen clinique, souvent liées à des faux positifs, et exceptionnel- lement à l’origine d’une modification de prise en charge [6]. Le béné- fice final pour le patient d’une telle modification n’était, par ailleurs, presque jamais démontré. Les études se sont depuis multipliées confor- tant ces premiers résultats. Elles sont à l’origine de recommandations de nombreuses sociétés savantes d’anesthésie visant à limiter les pres- criptions systématiques inutiles. S’interroger sur la pertinence et l’uti- lité des examens complémentaires pré-opératoires systématiques est non seulement légitime sur le plan scientifique mais économiquement souhaitable, compte tenu de l’importance du coût direct et indirect généré par cette prescription inutile estimée en France à plusieurs dizaines de millions d’euros chaque année.

Stratégie de prescription des examens complémentaires systématiques

Elle a fait l’objet de recommandations convergentes de la Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR) et de différentes socié- tés savantes internationales depuis 2012, dont les principaux points et arguments actualisés sont présentés dans cette revue [7, 8].

Examens cardiologiques

Électrocardiogramme (ECG) Chez les patients asymptomatiques, sans facteur de risque cardio- vasculaire, la réalisation d’un ECG pré-opératoire doit être condition- née par le risque intermédiaire ou élevé de la chirurgie défini par la classification dite ACC-AHA (Tableau S31-P01-C02-I) et un âge supérieur à 65 ans qui est un facteur prédictif indépendant d’anomalie significative de l’ECG, susceptible de générer une modification de la prise en charge péri-opératoire [7]. La notion d’âge seuil repose sur des

Tableau S31-P01-C02-I Classification ACC-AHA (American College of Cardiology-American Heart Association) : stratification du risque de décès ou d’infarctus du myocarde non fatal selon le type de chirurgie. Stratification du risque cardiaque spécifique Exemple d’intervention (décès + infarctus du myocarde) Élevé < 5 % Chirurgie aortique Chirurgie vasculaire majeure Chirurgie vasculaire périphérique Intermédiaire 1 à 5 % Chirurgie intrapéritonéale ou intrathoracique Endartériectomie carotidienne Chirurgie de la tête et du cou Chirurgie orthopédique majeure Chirurgie de la prostate Faible > 1 % Procédures endoscopiques Chirurgie superficielle Chirurgie de la cataracte Chirurgies mammaires Chirurgies ambulatoires

Source: Fletcher et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery. Circulation, 2007,116: e418-499.