Exploration de la plèvre

Philippe Astoul, Sophie Laroumagne

Description

L’exploration médicale de la plèvre qui débute le plus souvent, après un interrogatoire et un examen clinique soigneux, par la réalisation d’examens radiologiques (radiographie thoracique, tomodensitométrie thoracique, ou plus rarement résonance magnétique nucléaire) ou plus récemment d’une échographique thoracique, se fait par ponction, biopsie percutanée à l’aiguille et pleuroscopie (thoracoscopie médicale). Les principales indications sont la prise en charge diagnostique et thérapeutique des pleurésies et du pneumothorax. Plus rarement, mais l’avènement récent de l’échographie thoracique l’autorise, l’exploration d’anomalie pleurale ou thoracique pariétale associée à la réalisation de prélèvements, même en l’absence de liquide pleural, sont réalisables par les pneumologues. Ces méthodes d’investigation permettent une approche morphologique et microscopique des lésions pleurales. La ponction pleurale reste le premier geste à accomplir devant un épanchement pleural liquidien avec ou sans la réalisation d’une biopsie percutanée et le drainage thoracique peut, dans certaines circonstances, s’avérer nécessaire. L’échographie thoracique permet, outre d’analyser la paroi thoracique, la plèvre et la partie superficielle du poumon, d’accompagner tous ces gestes ce qui diminue le risque de complications secondaires aux conséquences parfois sévères. Sa réalisation est actuellement recommandée par les sociétés savantes avant tout geste diagnostique intéressant la plèvre. La thoracoscopie médicale à visée diagnostique et/ou thérapeutique est actuellement l’examen de référence pour la prise en charge des pleurésies et des pneumothorax en permettant la visualisation des plèvres pariétale et viscérale, du poumon, du médiastin, du péricarde et la réalisation dans le même temps de prélèvements et de gestes thérapeutiques au premier rang desquels une symphyse pleurale (pleurodèse).

Sujets

• Pneumologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 2
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 5 Mo

Extrait

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Pneumologie

Chapitre S22-P01-C04 Exploration de la plèvre

S L P A OPHIE AROUMAGNE ET HILIPPE STOUL

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L’exploration médicale de la plèvre qui débute le plus souvent, après un interrogatoire et un examen clinique soigneux, par la réalisation d’examens radiologiques (radiographie thoracique, tomodensitométrie thoracique, ou plus rarement résonance magnétique nucléaire) ou plus récemment d’une échographique thoracique, se fait par ponction, biopsie percutanée à l’aiguille et pleuroscopie (thoracoscopie médi- cale). Les principales indications sont la prise en charge diagnostique et thérapeutique des pleurésies et du pneumothorax. Plus rarement, mais l’avènement récent de l’échographie thoracique l’autorise, l’exploration d’anomalie pleurale ou thoracique pariétale associée à la réalisation de prélèvements, même en l’absence de liquide pleural, sont réalisables par les pneumologues. Ces méthodes d’investigation per- mettent une approche morphologique et microscopique des lésions pleurales. La ponction pleurale reste le premier geste à accomplir devant un épanchement pleural liquidien avec ou sans la réalisation d’une biopsie percutanée et le drainage thoracique peut, dans certaines circonstances, s’avérer nécessaire. L’échographie thoracique permet, outre d’analyser la paroi thoracique, la plèvre et la partie superficielle du poumon, d’accompagner tous ces gestes ce qui diminue le risque de complications secondaires aux conséquences parfois sévères. Sa réalisa- tion est actuellement recommandée par les sociétés savantes avant tout geste diagnostique intéressant la plèvre. La thoracoscopie médicale à visée diagnostique et/ou thérapeutique est actuellement l’examen de référence pour la prise en charge des pleurésies et des pneumothorax en permettant la visualisation des plèvres pariétale et viscérale, du pou- mon, du médiastin, du péricarde et la réalisation dans le même temps de prélèvements et de gestes thérapeutiques au premier rang desquels une symphyse pleurale (pleurodèse).

Anatomie macroscopique et microscopique de la plèvre

Le cul-de-sac pleural descend très bas en arrière jusqu’au e e 11 espace intercostal. En ponctionnant dans le 9 espace ou ceux situés au-dessus, on a peu de risque de blesser le poumon qui est refoulé en haut et en avant en cas d’épanchement pleural. L’endroit électif pour une ponction ou une biopsie à l’aiguille est donc en e e arrière, du 7 au 9 espace intercostal. Sur la ligne axillaire moyenne, e la ponction est possible. On trouve la scissure au niveau du 4 espace e intercostal à droite et du 5 espace à gauche. Le diaphragme est situé plus haut dans le thorax : en expiration forcée, il remonte au niveau e de la ligne bi-mammaire chez l’homme (4 côte). Au sommet du e creux axillaire, la plus haute côte sentie à la palpation est la 2 côte. e Une ponction peut donc être faite dans le 3 espace intercostal sur un malade non obèse. Sur le malade couché sur le côté, on compte les re côtes sur la ligne axillaire moyenne. La 1 côte palpée en bas est la e e e 10 côte, les 11 et 12 côtes flottantes sont en arrière. On remonte ensuite de bas en haut. En avant, l’artère mammaire interne est située

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à environ 15 mm du bord du sternum. Le mamelon chez l’homme e e est au niveau de la 4 côte. On repère en avant le 2 espace intercostal en palpant l’angle osseux formé par le manubrium et le corps sternal : en se portant immédiatement en bas et en dehors, on tombe sur e l’extrémité interne du 2 espace intercostal, puis on compte les côtes en avant, de haut en bas. La plèvre est une séreuse constituée d’un feuillet monocellulaire (mésothélium) viscéral et un feuillet pariétal. La plèvre viscérale enveloppe le parenchyme pulmonaire et les scissures interlobaires, alors que la plèvre pariétale recouvre la cage thoracique, le médias- tin et le diaphragme. Les deux plèvres sont anatomiquement et physiologiquement diffé- rentes. La plèvre pariétale, de 10 à 20m d’épaisseur, est constituée d’un substrat de tissu conjonctif et de cellules mésothéliales en regard de l’espace pleural. Le fascia endothoracique la sépare des côtes et des muscles intercostaux. Le tissu conjonctif pariétal englobe des capil- laires qui dépendent de la circulation systémique et des vaisseaux lym- phatiques qui drainent vers les lymphatiques intercostaux et le système mammaire interne. Les vaisseaux lymphatiques sont en communica- tion avec la cavité pleurale par des pores de 2 à 6m qui assurent le drainage de la cavité pleurale. Ces pores microscopiques sont présents essentiellement sur la plèvre médiastinale et pariétale inférieure, et sont absents sur la plèvre viscérale. Ils jouent un rôle fondamental dans l’absorption du liquide pleural et des particules. La plèvre viscérale, épaisse de 100 à 150m, est constituée d’une couche de cellules méso- théliales et d’un tissu conjonctif avec des fibres élastiques et de colla- gène entrelacées. Dans le tissu interstitiel pulmonaire se trouvent des vaisseaux capillaires qui communiquent avec la circulation pulmonaire et des vaisseaux lymphatiques qui drainent vers la circulation hilaire pulmonaire lymphatique. Des microvillosités des cellules mésothé- liales de 0,5 à 3m de long recouvrent les deux plèvres dont la fonc- tion principale est la lubrification de l’espace pleural.

Physiologie pleurale

L’espace pleural (entre ces deux feuillets) est soumis normalement à une pression négative qui varie entre – 9 mmHg pendant l’inspiration et – 5 mmHg pendant l’expiration, résultat de l’action de deux forces contraires (tendance à l’expansion de la cage thoracique et à la rétrac- tion du poumon). La perte de cette pression négative, du fait de l’irruption d’air dans la cavité pleurale, entraîne une désolidarisation du poumon à la paroi (pneumothorax). En l’absence de maladies pul- monaires sous-jacentes responsables d’un décollement pulmonaire (pneumothorax secondaire) ou d’un traumatisme avec blessure de la plèvre, la cause principale du pneumothorax (pneumothorax primaire ou « idiopathique ») est une porosité de la surface du poumon avec un revêtement mésothélial de mauvaise qualité (élastofibrose). L’espace pleural n’est en outre pas virtuel et il existe un renouvellement constant d’une faible quantité de liquide pleural qui agit entre autres comme lubrifiant durant les mouvements respiratoires. Chez l’homme (non fumeur), le volume du liquide pleural est estimé à 0,260,1 ml/kg. Le liquide de la cavité pleurale est renouvelé de façon continue en étant majoritairement sécrété par les capillaires systémiques de la plèvre pariétale et par les capillaires pulmonaires de la plèvre viscérale à un rythme de 0,01 ml/kg/h vers l’espace pleural. L’absorption de liquide