Exploration hémodynamique pulmonaire

Sitbon Olivier, Enache Irina, Armelle Schuller, Marianne Riou, Matthieu Canuet

Description

En 1929, Werner Forssman, jeune interne berlinois est le premier à montrer que l’on peut introduire un cathéter dans les cavités cardiaques droites à partir d’une veine du bras, en réalisant cet examen sur lui-même. Il obtiendra en 1956 le prix Nobel de médecine conjointement avec les Dr André Cournand et Dickinson Richards, qui ont contribué au développement de la technique du cathétérisme cardiaque et aux premiers travaux sur la physiopathologie de la circulation pulmonaire. C’est avec l’élaboration du cathéter à ballonnet qui, « flottant » dans la circulation veineuse, est entraîné par cette dernière, que le cathétérisme cardiaque droit va prendre un véritable essor et être largement utilisé sur le plan clinique à partir des années 1970. Ces cathéters à ballonnet, communément appelés cathéters de « Swan et Ganz », ont été développés pour la mesure des pressions, mais également du débit cardiaque par la technique de thermodilution.Actuellement, même si l’usage du cathétérisme cardiaque droit est moins fréquent, notamment grâce au développement de techniques non invasives comme l’échographie cardiaque ou l’imagerie par résonance magnétique, sa pratique reste fondamentale dans certaines situations cliniques dont l’exploration d’une hypertension pulmonaire sévère. Dans cette situation il constitue en effet l’examen de référence et un préalable indispensable à l’initiation d’une thérapeutique spécifique.

Sujets

• Pneumologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 1
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 2 Mo

Extrait

Chapitre S22-P01-C05

Exploration hémodynamique pulmonaire

M C , M R , A S , I E ATTHIEU ANUET ARIANNE IOU RMELLE CHULLER RINA NACHE O S ET LIVIER ITBON

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05 C 01 P 2 2 S

En 1929, Werner Forssman, jeune interne berlinois est le premier à montrer que l’on peut introduire un cathéter dans les cavités car- diaques droites à partir d’une veine du bras, en réalisant cet examen sur lui-même. Il obtiendra en 1956 le prix Nobel de médecine conjointe- ment avec les Dr André Cournand et Dickinson Richards, qui ont contribué au développement de la technique du cathétérisme car- diaque et aux premiers travaux sur la physiopathologie de la circulation pulmonaire. C’est avec l’élaboration du cathéter à ballonnet qui, « flot- tant » dans la circulation veineuse, est entraîné par cette dernière, que le cathétérisme cardiaque droit va prendre un véritable essor et être lar- gement utilisé sur le plan clinique à partir des années 1970. Ces cathé- ters à ballonnet, communément appelés cathéters de « Swan et Ganz », ont été développés pour la mesure des pressions, mais également du débit cardiaque par la technique de thermodilution. Actuellement, même si l’usage du cathétérisme cardiaque droit est moins fréquent, notamment grâce au développement de techniques non invasives comme l’échographie cardiaque ou l’imagerie par réso- nance magnétique, sa pratique reste fondamentale dans certaines situations cliniques dont l’exploration d’une hypertension pulmo- naire sévère. Dans cette situation il constitue en effet l’examen de réfé- rence et un préalable indispensable à l’initiation d’une thérapeutique spécifique.

Physiologie et valeurs normales de la circulation pulmonaire

La circulation pulmonaire constitue la circulation « fonctionnelle » du poumon. Il s’agit d’un système à haute compliance et à basse pression, ce qui permet la répartition homogène du sang dans les capillaires pulmo- naires et ainsi les échanges gazeux en maintenant des rapports ventilation/ perfusion (V/Q) proches de 1, tout en limitant le travail du ventricule droit [8]. Elle comporte la circulation artérielle pulmonaire, la circulation capillaire, dont le diamètre est d’environ 10 μm, très proche de celui d’un érythrocyte, et la circulation veineuse qui se jette dans l’oreillette gauche. La circulation pulmonaire étant branchée en « série » sur la circulation systémique, le débit du ventricule droit s’adapte à celui du ventricule gauche et est donc pratiquement égal au débit systémique [8]. La circulation bronchique, qui constitue la circulation « nourri- cière » du poumon, provient quant à elle de l’aorte et est drainée dans les veines pulmonaires, entraînant un shunt physiologique par conta- mination du sang artériel par du sang veineux bronchique. Ceci explique (pour une partie) que la pression partielle en oxygène du sang artériel (PaO 2 ) soit légèrement inférieure à la pression alvéolaire en oxygène (PAO 2 ). Les pressions intravasculaires pulmonaires peuvent être aisément mesurées au décours du cathétérisme cardiaque droit.

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On mesurera ainsi les pressions dans les cavités cardiaques droites (oreillette et ventricule), dans l’artère pulmonaire, ainsi que la pression artérielle pulmonaire d’occlusion [5]. Les résistances à l’écoulement sanguin, appelées résistances vascu- laires pulmonaires (RVP) sont représentées par le rapport entre le gra- dient de pression (PAP – PAPO) et le débit selon la formule :

RVP = (PAPm − PAPO)/Qc

– RVP : résistances vasculaires pulmonaires ; – PAPm : pression artérielle pulmonaire moyenne ; – PAPO : pression artérielle pulmonaire d’occlusion ; – Qc : débit cardiaque [1, 5, 9]. Autrement exprimé, la pression mesurée dans l’artère pulmonaire est égale à la somme de la pression d’entrée, que l’on appelle également pression motrice (Qc × RVP), plus la pression de sortie, ou PAPO : PAPm = (Qc × RVP) + PAPO. On peut alors aisément comprendre qu’une élévation de la pression artérielle pulmonaire puisse être liée soit à une élévation des RVP, comme c’est le cas dans l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), soit à une élévation de la PAPO (dans les cardiopathies gauches), soit à une élévation importante du débit cardiaque, qui peut se voir dans un contexte de cirrhose, d’hyperthyroïdie ou certaines cardiopathies congénitales avec shunt gauche droite. Le tableau S22-P01-C05-I fournit les principales valeurs des pres- sions pulmonaires mesurées au repos, en décubitus chez le sujet sain. On doit considérer qu’une valeur supérieure à 20 mm Hg pour la pres- sion artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) est déjà anormale. Ainsi, e à l’issue du 6 congrès mondial sur l’hypertension pulmonaire, il a été proposé d’abaisser le seuil de la PAPm de 25 à 20 mmHg pour la défi- nition de l'hypertension pulmonaire en y associant toutefois les résis- tances vasculaires pulmonaires qui doivent être3 UW pour parler les hypertension pulmonaire précapillaire définition de celle-ci [6]. Les limites de la « normale » pour les pressions pulmonaires varient peu avec l’âge, l’augmentation modérée des pressions chez le sujet âgé étant essentiellement expliquée par l’élévation de la pression capillaire (qui reflète la pression dans l’oreillette gauche), encore plus marquée à l’effort chez le sujet âgé alors qu’elle reste habituellement dans des

Tableau S22P01C05I Valeurs normales des principaux paramètres hémodynamiques pulmonaires. Variable Valeur moyenne Limites POD (mmHg) 5 1-9 PAPs (mmHg) 20,8 ± 4,4 13-26 PAPd (mmHg) 8,8 ± 3,0 6-16 PAPm (mmHg) 14,0 ± 3,3 7-19 PAPO (mmHg) 8,0 ± 2,9 5-13 Débit cardiaque (l/min) 7,3 ± 2,3 4,4-8,4 5 RVP (dyne/s/cm ) 74 ± 30 11-99 PAPm : pression artérielle pulmonaire moyenne ; PAPs : pression artérielle pulmonaire sys- tolique ; PAPd : pression artérielle pulmonaire diastolique ; RVP : résistances vasculaires pulmonaires ; POD : pression de l’oreillette droite ; PAPO : pression artérielle pulmonaire d’occlusion.

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