Explorations fonctionnelles respiratoires à l’exercice

Victor Valentin, Wallaert Benoit

Description

L’exploration fonctionnelle respiratoire à l’exercice fait partie de l’évaluation de base de la dyspnée d’effort ou l’intolérance à l’exercice. De même que les troubles respiratoires du sommeil s’explorent pendant le sommeil, la dyspnée d’effort doit s’explorer lors d’un exercice physique et pas seulement par des examens de repos. L’exercice est une situation complexe qui met en jeu simultanément les réponses cardiocirculatoires, respiratoires métaboliques et cérébrales. La capacité à l’effort peut, en pratique, être évaluée par des tests d’effort sous-maximaux « de terrain » comme le test de marche de 6 minutes (TM6) et des tests maximaux de courte durée comme l’épreuve d’effort métabolique ou épreuve fonctionnelle d’exercice (EFX).

Sujets

• Pneumologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

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Pneumologie

Chapitre S22-P01-C02 Explorations fonctionnelles respiratoires à l’exercice

B W V V ENOIT ALLAERT ET ICTOR ALENTIN

20 00

2 C0 1 P0 2 S2

L’exploration fonctionnelle respiratoire à l’exercice fait partie de l’évaluation de base de la dyspnée d’effort ou l’intolérance à l’exercice. De même que les troubles respiratoires du sommeil s’explorent pen- dant le sommeil, la dyspnée d’effort doit s’explorer lors d’un exercice physique et pas seulement par des examens de repos. L’exercice est une situation complexe qui met en jeu simultanément les réponses cardio- circulatoires, respiratoires métaboliques et cérébrales. La capacité à l’effort peut, en pratique, être évaluée par des tests d’effort sous- maximaux « de terrain » comme le test de marche de 6 minutes (TM6) et des tests maximaux de courte durée comme l’épreuve d’effort méta- bolique ou épreuve fonctionnelle d’exercice (EFX).

Tests sousmaximaux

Le test de marche de 6 min est une méthode simple, sûre et peu onéreuse pour évaluer, lors d’un effort de marche à leur propre rythme, la capacité fonctionnelle des patients et son altération au cours des maladies respiratoires chroniques [3, 9]. Sa fiabilité a été largement démontrée dans la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et les pneumopathies interstitielles (coefficient de variation de 4,2 %). Ce haut niveau de reproductibilité intra- individuelle dépasse celui d’autres paramètres fonctionnels objec- tifs tels que la capacité vitale (coefficient de variation de 7,9 %) ou la consommation maximale en oxygène à l’effort. Ce test nécessite d’être réalisé avec une méthodologie stricte [8], dans un couloir dégagé de 30 m, marqué tous les 3 m. Le test se déroule en 3 phases avec enregistrement continu de la saturation pulsée en oxygène (SpO 2 ) et la fréquence cardiaque : – 6 à 10 min de repos ; – 6 min de marche ou il est demandé au patient de marcher le plus possible avec instructions, sans encouragements et en donnant le temps toutes les minutes ; – 3 à 6 min de repos. Les résultats du test de marche doivent comporter la distance par- courue, la SpO 2 au repos, au cours du test et le nadir de SpO 2 , la fré- quence cardiaque de repos, au cours du test et maximale, la dyspnée et fatigue des membres inférieurs au repos et à la fin du test évaluées sur l’échelle de Borg (0-10). La mesure de la SpO 2 doigt est difficile au dans certaines affections (sclérodermie systémique) et la variabilité de ce paramètre au repos pour un intervalle de confiance de 95 % atteint 4 à 5 %. Si cette méthode est suffisamment sensible et spécifique pour dépister les patients hypoxémiques à l’effort, elle ne permet pas la mesure des échanges gazeux (gradient alvéolo-artériel en oxygène et de l’espace mort). Des valeurs de référence pour la distance parcourue ont été déterminées chez le sujet sain [6]. Un sujet sain parcourt en moyenne entre 400 et 700 m. Dans les formes sévères de BPCO ou de pneumopathie interstitielle diffuse (PID), l’intensité de l’effort lors

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d’un test de marche atteint celui d’une épreuve maximale avec une excellente corrélation entre la distance parcourue et la consommation d’oxygène (VO 2 ) pic. Le test de marche permet ainsi une évaluation simple de la tolérance à l’effort et du niveau de désaturation à la marche. D’autres tests d’effort sont utilisés en clinique : teststepper de 6 minutes [7], variante du test de marche de 6 minutes sans contrainte spatiale ; test de lever de chaise de 1 ou 3 minutes ;step test de 6 minutes (qui consiste à monter et descendre une marche de 20 cm de hauteur le plus souvent possible pendant 6 min). Leshuttle testtest navette est un test simple et standardisé qui ou impose un effort de marche incrémental [13]. La vitesse de marche augmente à chaque minute, rythmée par un signal sonore. Il existe une très bonne corrélation entre les résultats du test navette et la consom- mation maximale en oxygène mesurée lors de l’EFX.

Exploration fonctionnelle à l’exercice (EFX)

La mesure des échanges gazeux à l’exercice, initialement réservée à l’évaluation de l’aptitude des sujets sportifs, est aujourd’hui, en pratique clinique, un test diagnostique qui permet de mieux éva- luer les pathologies chroniques, les thérapeutiques, et d’observer les modifications fonctionnelles associées aux symptômes persistants. L’EFX avec mesure des gaz du sang au repos et à l’exercice maximal est la seule méthode qui permette d’apprécier de façon simultanée la réponse intégrée à l’exercice du système respiratoire, cardiovas- culaire et musculaire [2]. L’épreuve en rampe ou triangulaire consiste en une sollicitation jusqu’à épuisement, son but étant de déterminer la puissance maximale aérobie (PMA) ou l’aptitude aérobie maximale (VO 2 max). Le monitorage continu de l’électro- cardiogramme (ECG) est obligatoire. L’EFX comporte une phase de repos, une phase d’échauffement de 3 min à 10 % de la charge maximale théorique, une phase incrémentale en rampe ou par paliers d’une minute en augmentant la charge de 5, 10, ou 15 W/ min selon la sévérité de la condition du patient de façon à obtenir une durée de 10 à 12 minutes, et une phase de récupération, d’abord active puis passive, de 5 min. Son interprétation suppose de s’assurer du caractère maximal de l’effort fourni (Tableau S22- P01-C02-I). En effet le critère de base, la fréquence cardiaque maxi- male atteinte, est souvent mis en défaut en raison de limitation

Tableau S22P01C02I Critères de maximalité d’une épreuve fonc- tionnelle d’exercice (EFX). FC max > 90 % de la FMT Critères cliniques +++ témoignant d’un effort maximal Obtention d’un plateau de VO 2 Épuisement des réserves ventilatoires (< 15 %) VE/VO 2 en fin d’exercice > 35 QR > 1,10-1,15 à l’effort maximal Lactatémie > 7 mmol/l à l’effort maximal Chute du pH de fin d’exercice de 0,04/pH initial

FC : fréquence cardiaque ; FMT : fréquence cardiaque maximale théorique ; VE : ventilation externe (l/min) ; VO : consommation d’oxygène (l/min) ; QR : quotient respiratoire. 2