Explorations rythmologiques

Franck Chikli

Description

L’enregistrement électrocardiographique de longue durée (Holter-ECG) est un examen d’une grande utilité dans la pratique cardiologique. La technologie sur laquelle il repose a considérablement évolué depuis les premières publications de son inventeur, Norman J. Holter, au début des années 1960 [13]. Initialement limité à une durée d’enregistrement de 10 heures et à une vitesse de relecture du signal relativement lente, l’enregistrement Holter a bénéficié des progrès technologiques tels que des supports mémoire de plus en plus performants (bandes magnétiques, mémoires solides, puis cartes mémoire), la miniaturisation des boîtiers enregistreurs ainsi que le développement d’algorithmes améliorant l’analyse des données. Si l’indication la plus fréquente reste la recherche de troubles paroxystiques du rythme ou de la conduction, des indications pronostiques ou thérapeutiques peuvent également justifier l’examen.

Sujets

• Cardiologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
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• Langue: Français

Extrait

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Cardiologie

Chapitre S05P01C07 Explorations rythmologiques

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Holter

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L’enregistrement électrocardiographique de longue durée (Holter ECG) est un examen d’une grande utilité dans la pratique cardiolo gique. La technologie sur laquelle il repose a considérablement évolué depuis les premières publications de son inventeur, Norman J. Holter, au début des années 1960 [13]. Initialement limité à une durée d’enre gistrement de 10 heures et à une vitesse de relecture du signal relative ment lente, l’enregistrement Holter a bénéficié des progrès technologiques tels que des supports mémoire de plus en plus perfor mants (bandes magnétiques, mémoires solides, puis cartes mémoire), la miniaturisation des boîtiers enregistreurs ainsi que le développement d’algorithmes améliorant l’analyse des données. Si l’indication la plus fréquente reste la recherche de troubles paroxystiques du rythme ou de la conduction, des indications pronostiques ou thérapeutiques peuvent également justifier l’examen.

Principe et technique

HolterECG des 24 ou 48 heures La mise en place de l’appareil doit être minutieuse afin d’obtenir un tracé ECG de qualité. Après une préparation cutanée (rasage, abrasion superficielle et douce de la couche cornée dans la zone de contact élec trique), cinq à sept électrodes sont collées sur le thorax (et le dos). Des câbles de connexion raccordés au boîtier enregistreur sont alors fixés minutieusement aux électrodes (le plus souvent, la fixation est renfor cée par une bande adhésive hypoallergénique). Les dérivations utilisées sont bipolaires, avec une électrode neutre (d’où un nombre impair d’électrodes). Les bipoles les plus souvent utilisés sont : – CM5, électrode positive en V5, négative sur le manubrium ster nal, qui permet d’obtenir un QRS ample ; – une dérivation bisternale ou manubrium sternalV3R, qui permet d’obtenir une onde P bien visible ; – LM5, électrode positive sur le manubrium sternal et négative sur la cinquième lombaire, qui permet d’observer des troubles de la repo larisation en territoire inférieur. Le système de câblage est la partie la plus fragile du système qu’il convient de changer régulièrement afin d’éviter les problèmes de para sitage du signal. L’enregistrement s’effectue soit : – sur une bande magnétique, ce qui expose au problème de défile ment (distension de la bande, variation de la vitesse du moteur, mau vais enroulement). Ce support a aujourd’hui quasiment disparu ; – sur une mémoire solide, non dissociable du boîtier enregistreur et nécessitant le transfert des données sur un ordinateur avant d’effectuer un nouvel examen ; – sur une carte « flash » (PCMCIA ou carte mémoire SD), support de plus en plus utilisé malgré son prix élevé, mais offrant une bonne qualité de signal et une facilité de stockage.

S05P01C07

Autres systèmes d’enregistrement ECG On dispose désormais d’enregistreurs (loop recorder) mis en place pour une, deux, voire quatre semaines. Ils permettent d’enregistrer automatiquement, selon des critères définis par le cardiologue, de courtes séquences de tracé ECG ou de laisser au patient la possibilité de déclencher luimême l’enregistrement de courtes périodes. Il est également possible de sauvegarder les quelques minutes d’enregistre ment précédant l’activation de l’appareil. ® Depuis quelques années, un moniteur implantable (Reveal ) permet l’enregistrement ECG de très longue durée (jusqu’à 3 ans d’autono mie). De petite taille (61×19×8 mm), très léger (17 grammes), il est placé en position souscutanée pectorale gauche. Selon la programma tion du moniteur, les événements sont enregistrés automatiquement dans la mémoire ou le patient peut déclencher manuellement la mise en mémoire d’un épisode symptomatique grâce à un activateur externe.

Analyse de l’enregistrement Quel que soit le support utilisé, la lecture accélérée du tracé s’effectue avec l’aide d’un logiciel réalisant un comptage des complexes QRS (100 000 complexes, voire plus), une mesure des intervalles séparant les QRS, ce qui permet d’apprécier la prématurité ou le retard des com plexes. Les programmes proposent de reconnaître automatiquement les extrasystoles auriculaires (ESA), les doublets auriculaires, les tachycar dies supraventriculaires (TSV), les extrasystoles ventriculaires (ESV), les doublets ventriculaires, les tachycardies ventriculaires (TV), les pauses. Si les logiciels mis à disposition sont de plus en plus fiables, ils ne peuvent dispenser d’une analyse par un cardiologue qualifié pour l’interprétation des enregistrements Holter [12]. Une relecture atten tive et soigneuse est toujours indispensable [6] compte tenu des fré quentes erreurs de l’analyse automatique (erreurs d’autant plus fréquentes que le tracé est de mauvaise qualité). Les résultats doivent comporter la durée d’enregistrement (24 ou 48 heures), le nombre total et par heure des QRS, des ESA et ESV, les fréquences minimale et maximale, le nombre et la durée des pauses [5]. On précisera également le type d’arythmies documentées. Ces résultats sont fournis sous forme de tableaux (nombre par heure de QRS fins, des ESV et ESA), de courbes fréquentielles, d’échantillons du tracé, voire du tracé des 24 heures sous forme miniaturisée. Une feuille d’activité est complétée par le patient pour permettre de corréler les symptômes au trouble du rythme ou de la conduction.

Indications du Holter

Indications diagnostiques L’intérêt du Holter est de permettre l’enregistrement d’un événe ment ECG rare : – une pause (Figure S05P01C071) ou une bradycardie paroxys tique (bloc auriculoventriculaire (BAV), bloc sinoauriculaire (BSA)) pouvant expliquer une syncope, un malaise ou des vertiges ; – une tachycardie paroxystique (TSV, TV) à l’origine de palpita tions, de vertiges, de perte de connaissance, de dyspnée, de douleurs thoraciques inexpliquées ou pouvant orienter vers une cardiopathie emboligène (AC/FA ou flutter auriculaire paroxystique à l’origine d’un accident vasculaire cérébral) ; – des extrasystoles (auriculaires ou ventriculaires) se manifestant sous forme de palpitations.