Fièvres persistantes de l’adulte

Anne Bourgarit

Description

La fièvre est définie par une température corporelle (mesurée par voie rectale ou buccale) supérieure à 38,3 °C.La fièvre prolongée ou persistante est une fièvre supérieure à 38,3 °C de durée supérieure à 21 jours.La fièvre prolongée d’origine indéterminée est une fièvre prolongée sans diagnostic étiologique après trois jours d’hospitalisation ou trois consultations et la réalisation d’un bilan diagnostique standardisé comportant un interrogatoire détaillé, un examen clinique complet, hémogramme, frottis sanguin, vitesse de sédimentation (VS), protéine C réactive (CRP), créatinine, ionogramme sanguin, protides, électrophorèse des protéines, bilan hépatique, lacticodéshydrogénase (LDH), créatine phosphokinase (CPK), anticorps antinucléaires, facteur rhumatoïde, examen cytobactériologique des urines, trois hémocultures, radiographie de thorax, échographie abdominale ou tomodensitométrie, intradermoréaction (IDR) à la tuberculine et l’arrêt des médicaments pouvant induire une fièvre.

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 0
• EAN13: 9782901094012
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

1

Grands syndromes

Chapitre S01P01C03 Fièvres persistantes de l’adulte

A NNE B OURGARIT

Définitions

3 C0  1 P0  1 0 S

03 C 1 0 P 1 S0

Lafièvreest définie par une température corporelle (mesurée par voie rectale ou buccale) supérieure à 38,3 °C. Lafièvre prolongéeoupersistanteest une fièvre supérieure à 38,3 °C de durée supérieure à 21 jours. Lafièvre prolongée d’origine indéterminéeest une fièvre prolongée sans diagnostic étiologique après trois jours d’hospitalisation ou trois consul tations [4] et la réalisation d’un bilan diagnostique standardisé compor tant un interrogatoire détaillé, un examen clinique complet, hémogramme, frottis sanguin, vitesse de sédimentation (VS), protéine C réactive (CRP), créatinine, ionogramme sanguin, protides, électropho rèse des protéines, bilan hépatique, lacticodéshydrogénase (LDH), créa

Tableau S01P01C03I

Bilan diagnostique d’une fièvre prolongée.

Bilan initial standardisé (3 jours d’hospitalisation ou 3 consultations) Authentification de la fièvre Interrogatoire détaillée, examen clinique complet NFS, frottis sanguin, protéines, électrophorèse des protéines, bilan hépatique, LDH, CPK, ferritine Anticorps antinucléaires, facteur rhumatoïde, ECBU, 3 hémocultures Radiographie de thorax Échographie ou tomodensitométrie abdominale Arrêt des médicaments pouvant induire une fièvre

Bilan de deuxième intention

Définition de cibles cliniques par : – interrogatoire détaillé, histoire de la fièvre, antécédents familiaux, examen clinique complet – sérologies virales : VIH, cytomégalovirus, virus d’EpsteinBarr, hépatites virales A, B, C, E, parvovirus B19, chikungunya – intradermoréaction et/ou IGAR, BK crachats – hémocultures fongiques, mycobactéries, germes à croissance lente – sérologies : brucellose, salmonellose, borrrélioses, bartonelloses, rickettsioses, tréponème,Coxiella, mycoplasme,Yersinia,Candida, aspergillose – bilan immunologique de seconde ligne : ANCA, cryoglobuline, complément sérique, IgD en cas de suspicion de syndrome auto inflammatoire, enzyme de conversion de l’angiotensine, TSH – complément morphologique : tomodensitométrie thoracoabdomino pelvienne, échographie cardiaque, tomodensitométrie des sinus, panoramique dentaire 18 – TEPTDM marquée au FFDG – fond d’œil – biopsie de l’artère temporale si âge > 65 ans (voire 55 ans) – biopsie ganglionnaire (plus d’une cytologie par aspiration) – endoscopies, échographieDoppler veineuse, biopsies hépatiques et médullaire selon les éléments d’orientation

Bilan troisième édition

Reprendre l’interrogatoire et l’examen clinique Attendre

S01P01C03

tine phosphokinase (CPK), anticorps antinucléaires, facteur rhumatoïde, examen cytobactériologique des urines, trois hémocultures, radiographie de thorax, échographie abdominale ou tomodensitométrie, intradermo réaction (IDR) à la tuberculine et l’arrêt des médicaments pouvant induire une fièvre [3] (Tableau S01P01C03I). Sont exclues les fièvres survenant chez le patient neutropénique et chez le patient infecté par le VIH et les infections nosocomiales. Lesfièvres périodiquessont définies par au moins deux épisodes fébriles avec un intervalle libre d’au moins deux semaines et une appa rente rémission dans ces intervalles.

Épidémiologie

Les quatre grandes causes des fièvres persistantes sont les infections, les pathologies néoplasiques, les pathologies inflammatoires et les causes inconnues. Les proportions relatives de ces causes, selon les études, sont très dépendantes de facteurs géographiques locaux et de l’évolution des moyens diagnostiques. Par exemple, du fait du dévelop pement et de l’augmentation de l’accessibilité de l’imagerie au cours des cinquante dernières années, la proportion des fièvres d’origine néoplasique a beaucoup diminué aux dépens des causes inflammatoires et des causes inconnues. Ces dernières représentent 23 % (751 %) des fièvres d’origine inconnue (fever of unknown origineou FUO) dans les études les plus récentes [3, 5, 10]. Dans les pays à ressources limitées, les causes infectieuses restent majoritaires [11]. La mortalité liée aux fièvres prolongées est dépendante de l’étiolo gie : 50 à 100 % dans les causes néoplasiques, 15 % pour les causes infectieuses, la mortalité est en revanche très faible dans les fièvres d’origine inconnue restant sans cause (3,2 % à 5 ans), ce d’autant que beaucoup voient une résolution spontanée de la fièvre [5, 10].

Physiopathologie de la fièvre [7] (Figure S01P01C031)

Thermorégulation et physiopathologie de la fièvre

La température corporelle humaine est maintenue constante (homéo thermie) par le centre thermorégulateur situé dans l’hypothalamus (noyau préoptique antérieur). Celuici gère l’équilibre entre production de chaleur (catabolisme du foie, cerveau, activité musculaire…) et élimi nation par radiation, convection et surtout évaporation. La fièvre correspond donc à l’augmentation du thermostat central autorisant l’augmentation de la température corporelle. C’est une réponse adaptative à l’inflammation systémique quasiment universelle chez les vertébrés, et sa conservation dans l’évolution de l’espèce rend très vraisemblable son rôle protecteur dans la défense de l’hôte contre les agents pathogènes : diminution de la réplication virale, augmenta tion de la prolifération lymphocytaire… Elle est surtout l’un des « marqueurs » de la réponse inflammatoire qui constitue la phase aiguë de la réponse immune antiagression.

Mécanismes de la fièvre

L’augmentation de la température est permise par le décalage du thermostat central et l’accumulation de chaleur. Les deux méca