Grands syndromes gériatriques : Chutes - Troubles cognitifs et démences  - Confusion mentale - Incontinence urinaire - Incontinence fécale - Troubles de la déglutition - Plaies et escarres - Dépendance physique et psychique

Nathalie Salles, François Puisieux, Christine Auvinet, Thierry Constans, Frédéric Roca, Oarda Bahri, Philippe Chassagne, Véronique Cressot, Claire Delleci, Armelle Gentric, Laurent Lechowski, Sandrine Estivin, Marion Andro, Karl Mondon, Pierre Krolak-Salmon, Caroline Hommet, Hubert Blain

Description

Les chutes chez les sujets âgés posent, par leur fréquence et leurs conséquences, un problème majeur de santé publique. Mieux prévenir les chutes est considéré par la Commission européenne comme une des priorités pour améliorer l’espérance de vie de la population européenne et réduire l’incidence des hospitalisations évitables (European Innovation Partnerships on Active and Healthy Ageing (EIP on AHA) [1].L’Organisation mondiale de la santé a défini en 2007 la chute comme : « Tout évènement au cours duquel une personne est brusquement contrainte de prendre involontairement appui sur le sol, un plancher ou toute autre surface située à un niveau inférieur ». La Haute Autorité de santé définit les chutes répétées comme la survenue d’au moins deux chutes dans les 6 à 12 derniers mois [6]. Le groupe ProFaNE (Prevention of falls Network Europe) différencie les chutes graves, accompagnées de blessures sérieuses nécessitant un passage aux urgences ou une hospitalisation, des chutes dont la gravité est modérée (nécessitant un recours médical) ou mineure [8]. Les chutes critiques sont définies par une incapacité à se relever du sol. Les chutes répétées, graves et critiques peuvent être considérées comme des chutes à haut risque de récidive, de mauvais pronostic, marquant le plus souvent une fragilité de la personne [5].

Sujets

• Gériatrie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 3
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 7 Mo

Extrait

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Gériatrie

Chapitre S18P01C03 Grands syndromes gériatriques

Chutes : facteurs de risque et prise en charge

H B UBERT LAIN

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3 0 C 1- 0 -P 18 S

Les chutes chez les sujets âgés posent, par leur fréquence et leurs conséquences, un problème majeur de santé publique. Mieux prévenir les chutes est considéré par la Commission européenne comme une des priorités pour améliorer l’espérance de vie de la population européenne et réduire l’incidence des hospitalisations évitables (European Innova- tion Partnerships on Active and Healthy Ageing (EIP on AHA) [1] (http://ec.europa.eu/research/innovation-union/pdf/active-healthy-ageing/ a2_action_plan.pdf). L’Organisation mondiale de la santé a défini en 2007 la chute comme : « Tout évènement au cours duquel une personne est brusque- ment contrainte de prendre involontairement appui sur le sol, un plan- cher ou toute autre surface située à un niveau inférieur ». La Haute Autorité de santé définit les chutes répétées comme la survenue d’au moins deux chutes dans les 6 à 12 derniers mois [6]. Le groupe Pro- FaNE (Prevention of falls Network Europe) différencie les chutes graves, accompagnées de blessures sérieuses nécessitant un passage aux urgences ou une hospitalisation, des chutes dont la gravité est modérée (nécessitant un recours médical) ou mineure [8]. Les chutes critiques sont définies par une incapacité à se relever du sol. Les chutes répétées, graves et critiques peuvent être considérées comme des chutes à haut risque de récidive, de mauvais pronostic, marquant le plus souvent une fragilité de la personne [5]. La chute représente la première cause d’accident de la vie courante justifiant un passage aux urgences chez 4,5 % des plus de 65 ans (450 000 admissions annuelles, données Epac de l’Institut de veille sanitaire, 90 % de ces accidents). En France, en 2005, 24 % des per- sonnes âgées de 65 à 75 ans ont déclaré avoir présenté une chute dans l’année précédente. Les chutes répétées intéresseraient 10 % des patients, c’est-à-dire un chuteur sur deux. Les chutes sont responsables de 4 385 décès par an en France, indépendamment des décès dus à une conséquence décalée (fracture par exemple) [7]. Le coût des chutes en France est estimé à plus d’un milliard d’euros en France et représente, en fonction des pays, entre 0,85 à 1,5 % du coût total des dépenses de santé. Les coûts immédiats sont en grande partie liés à l’une de ses complications les plus graves, la fracture de hanche, qui représente 20 % des fractures ostéoporo- tiques (51 000 chez les femmes et de 17 000 chez les hommes en France tous les ans [3]. Que la chute soit la conséquence d’une perte progressive des méca- nismes d’adaptation à l’équilibre, d’une affection aiguë, d’un effet indésirable d’un médicament, chaque chute est susceptible de provo- quer la hantise d’une nouvelle chute, le corollaire étant la crainte et la limitation spontanée de la marche et la spirale de la dépendance. Toute

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chute ou risque de chute chez un sujet âgé doit ainsi être pris en charge comme une affection potentiellement grave. Nous présentons les don- nées concernant les chutes non liées à un malaise ou une syncope, dont la prise en charge est traitée dans le chapitre S08-P01-C19.

Rappels physiologiques sur l’équilibre et la marche

L’équilibre statique en position debout et dynamique (marche) est rendu possible dans un environnement soumis à la gravité grâce à une boucle d’adaptation posturo-cinétique, qui comporte schématique- ment trois chaînons : – le premier est constitué des organes renseignant sur la situation de la personne dans son environnement et sur les mouvements du corps par rapport à l’espace (afférences sensorielles) ; – le second chaînon est constitué des organes qui analysent les infor- mations issues des afférences sensorielles (intégration) ; – le troisième chaînon est constitué des organes impliqués dans le message moteur adapté à la situation analysée par les organes d’intégra- tion (efférences).

Démarche diagnostique en cas de risque de chute

La chute résulte le plus souvent de l’action combinée des effets du vieillissement, de pathologies et/ou de médicaments affectant la fonc- tion d’équilibre (facteurs endogènes) et de facteurs environnementaux (exogènes).

Facteurs de risque endogènes de chute (Tableau S18-P01-C03-I)

La chute peut résulter du dysfonctionnement d’un ou de plusieurs organes impliqués dans l’un des trois chaînons de la boucle d’adapta- tion posturo-cinétique. Plusieurs centaines de causes endogènes de chutes ont été répertoriées. On recherchera de manière systématique un dysfonctionnement des différents organes impliqués dans chacun des chaînons de la boucle d’adaptation posturo-cinétique.

Organes impliqués dans les afférences sensorielles Les informations renseignant sur la position et le mouvement du corps (en particulier de la tête) sont de trois types : –visuelles.La rétine centrale donne une information visuelle précise de la cible alors que la rétine périphérique renseigne sur l’environne- ment tridimensionnel qui nous entoure, de manière globale. En outre, l’oculomotricité permet aux yeux un travail synergique et commun permettant de stabiliser la cible en vision fovéale pour une information visuelle optimale sur celle-ci. L’examen ophtalmologique est donc essentiel en cas de risque de chute. Toutes les pathologies inductrices de troubles visuels (cataracte, glaucome, strabisme, dégénérescence maculaire liée à l’âge, diminution de sensibilité aux contrastes et une diminution de capacité d’accommodation liées à l’âge) devront être prises en charge. L’intervention accélérée sur la cataracte du premier œil et la mise en place de verres progressifs chez les chuteurs qui sortent

Tableau S18-P01-C03-I disposant à la chute.

Principaux facteurs de risque endogènes pré-

Affections neurologiques Affections neurologiques centrales – atteintes corticales : vasculaire, dégénérative, tumorale – atteintes sous-corticales dégénératives : maladie de Parkinson et syndromes parkinsoniens, en particulier vasculaires, hydrocéphalie chronique de l’adulte – atteintes du tronc cérébral, cérébelleuse et vestibulaire : insuffisance vertébrobasilaire, affections de l’oreille interne Affections neurologiques périphériques – myélopathie cervicarthrosique, canal lombaire étroit – myélopathies : sclérose combinée de la moelle carentielle – affections radiculaires (sciatique) et tronculaires (paralysie du sciatique poplité externe) – polyneuropathies : toxique, médicamenteuse Affections neuromusculaires Myopathies thyroïdiennes, cortisoniques, ostéomalaciques Pseudo-polyarthrite rhizomélique Myasthénie Affections ostéoarticulaires Rachis : cyphose dorsale ostéoporotique, arthrose cervicale Affections articulaires des membres inférieurs Hanche : coxarthrose Genoux : gonarthrose avec laxité capsuloligamentaire, chondrocalcinose Cheville : atteintes musculotendineuses responsables d’une limitation de la dorsiflexion Pied : pathologies de la statique (hallux valgus, pied creux antérieur, avant-pied plat), arthropathies microcristallines Autres affections Atteintes visuelles : diminution de l’acuité ou du champ visuel (cataracte, glaucome chronique, dégénérescence maculaire liée à l’âge) Inhibition motrice des syndromes dépressifs Diminution de l’adaptation à l’effort : insuffisance cardiaque, bronchopneumopathie chronique, anémie… Dénutrition protéino-énergétique sévère Diminution de la vigilance (psychotropes)

du domicile réduisent significativement l’incidence des chutes dans les études randomisées contrôlées [4] ; –vestibulaires. Le système vestibulaire indique à chaque instant la position et les déplacements du corps dans l’espace. Les systèmes visuels et vestibulaires sont fortement interconnectés et sous influences réciproques, l’image perçue ne dépendant pas seulement de sa position sur la rétine mais aussi d’un référentiel vestibulaire, cette interaction étant en particulier impliquée dans la notion de verticale gravitaire. L’influence pathologique entre afférences visuelles et vestibulaires explique la possibilité de conflits sensoriels. L’examen ORL vestibu- laire et l’analyse de la capacité à résoudre les éventuels conflits senso- riels quand les afférences visuelles et vestibulaires ne concordent pas sont essentiels chez les chuteurs, sachant que la préférence visuelle est habituelle chez le sujet âgé, expliquant que la correction des troubles visuels est un des meilleurs moyens pour prévenir les chutes chez les sujets âgés ; –proprioceptivesetboucles neuromusculaires.Les articulations, mus- cles et fascias, via les fuseaux neuromusculaires et les organes tendineux de Golgi, en particulier présents dans le pied, la cheville, le rachis, mais aussi l’appareil manducateur, l’appareil viscéral, le système dure- mérien sont des éléments riches en capteurs sensitifs donnant une mul- titude d’informations proprioceptives et tactiles épicritiques qui vont pouvoir renseigner sur la position et le mouvement des différentes par- ties de l’organisme. Toutes les pathologies modifiant le fonctionne- ment de ces organes va pouvoir priver les organes d’intégration d’informations essentielles pour l’équilibre. L’amélioration des ampli- tudes articulaires de cheville et la mise en place d’orthèses plantaires

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associées à un chaussage adapté est d’autant plus important que les per- sonnes se plaignent de douleurs podologiques [4]. Moins connues sont les atteintes statiques rachidiennes liées à l’âge qui jouent un rôle pri- mordial au sein des atteintes de proprioception, notamment au niveau cervical, d’où part la voie efférente spinovestibulaire.

Organes permettant l’intégration des informations L’intégration des informations est automatique, avec cependant possibilité d’un contrôle volontaire. Les organes responsables de la ges- tion automatique des afférences sont le cervelet, qui joue un rôle majeur dans le contrôle du tonus musculaire, de la posture, de l’équi- libre, et du déroulement harmonieux du mouvement, les ganglions de la base (noyau caudé, putamen, globus pallidus, noyau sous-thala- mique), principalement impliqués dans le contrôle moteur, les noyaux vestibulaires, le système réticulé avec les noyaux rouges et mésencépha- liques, les colliculus supérieurs et inférieurs, le thalamus, relais obligé de toutes les afférences sensorielles et sensitives et de toutes les com- mandes motrices allant vers le cortex cérébral ou venant de celui-ci, et les commissures blanches et la bandelette longitudinale postérieures permettant les échanges entre les hémi-cerveaux droit et gauche. C’est au niveau sous-cortical (involontaire) que se produisent l’inté- gration des signaux afférents, la vérification de leur validité (comparai- son entre différentes afférences et établissement d’une hiérarchie dans leur utilisation) et l’initiation de la réponse motrice centrale, corres- pondant à l’un des programmes moteurs acquis lors de l’apprentissage de la marche pendant l’enfance et stockés dans la mémoire motrice. Si l’équilibre statique et dynamique est en grande partie géré auto- matiquement, tous ces systèmes sont soumis aux structures corticales et notamment au cortex frontal moteur (circonvolution frontale ascen- dante) qui est le lobe de la commande motrice volontaire. Une lésion circonscrite entraîne une paralysie du ou des muscles correspondants (représentation somatotopique de tous les muscles dans cette zone du cortex). Tous ces systèmes sont soumis à la région prémotrice qui exerce un contrôle sur la zone frontale, une lésion de cette zone entraî- nant une désorganisation des actes moteurs complexes. L’examen clinique va donc compter un examen neurologique com- plet, recherchant une anomalie du fonctionnement du cervelet, un syndrome parkinsonien, une pathologie sous-corticale (hydrocéphalie chronique de l’adulte, encéphalopathie vasculaire, par exemple), un déficit moteur, ou un dysfonctionnement frontal (évaluation des fonc- tions cognitives, du comportement, recherche d’une dépression, en particulier). Toute pathologie, médicament ou toxique qui va altérer le fonction- nement cérébral (alcool, psychotropes, médicaments anticholiner- giques, antihypertenseurs centraux, hypotension orthostatique, diabète déséquilibré, hyponatrémie, hypo- ou hyperkaliémie, hypercalcémie, en particulier) vont être des facteurs favorisant les chutes. La réduction de la consommation des médicaments pourvoyeurs de chute, psychotropes en particulier, est à elle seule une mesure permet- tant de réduire très significativement le risque de chute dans les études randomisées contrôlées [4].

Organes impliqués dans les efférences motrices L’analyse des informations renseignant sur la position et le mouve- ment du corps dans l’espace, les effets de la gravité et la cible (volonté de se déplacer ou d’éviter un obstacle, par exemple) va permettre de programmer un message moteur, nécessitant un fonctionnement satis- faisant des voies pyramidales, extrapyramidales et périphériques (exa- men neurologique) et des articulations et muscles des membres inférieurs. L’examen recherchera des anomalies des effecteurs (neuro- pathie périphérique, coxarthrose, gonarthrose, myopathie, liée à une hyperthyroïdie par exemple). La correction d’une myopathie liée à une hypovitaminose D permet de réduire significativement le risque de chute dans les études randomisées [4]. Dès lors, le dosage de 25-OH-

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