Grossesse chez la patiente atteinte d’une maladie rénale chronique

Fadi Fakhouri, Linda Manamani-Bererhi, Sophie Chauvet, Alexandra Benachi

Description

La prévalence des patientes en âge de procréer porteuses d’une maladie rénale chronique (MRC) serait actuellement proche de 3 % [18]. Les progrès récents de l’arsenal thérapeutique permettent de ralentir l’évolution des néphropathies et d’envisager une grossesse pour la plupart des patientes porteuses d’une IR. Ces grossesses ne sont cependant pas dénuées de risques pour la mère et l’enfant. La grossesse peut modifier l’évolution de l’IR et l’IR peut être à l’origine de complications spécifiques pendant la grossesse. Il n’existe pas de consensus sur la mesure du débit de filtration glomérulaire (DFG) et de la protéinurie au cours de la grossesse. Idéalement, la grossesse doit être programmée car l’IR n’est souvent qu’un des symptômes de pathologies variées qui peuvent comporter un risque propre pour la grossesse (diabète, lupus…). Le suivi devra être fait conjointement par les néphrologues et les obstétriciens.

Sujets

• Néphrologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 4
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

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PARTIE S29-P04

Chapitre S29-P04-C01

1 Cas particuliers en néphrologie

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Grossesse chez la patiente atteinte d’une maladie rénale chronique P04C01 S29

A B , S C , L M -B LEXANDRA ENACHI OPHIE HAUVET INDA ANAMANI ERERHI F F ET ADI AKHOURI

La prévalence des patientes en âge de procréer porteuses d’une maladie rénale chronique (MRC) serait actuellement proche de 3 % [18]. Les progrès récents de l’arsenal thérapeutique permettent de ralentir l’évolu- tion des néphropathies et d’envisager une grossesse pour la plupart des patientes porteuses d’une IR. Ces grossesses ne sont cependant pas dénuées de risques pour la mère et l’enfant. La grossesse peut modifier l’évolution de l’IR et l’IR peut être à l’origine de complications spéci- fiques pendant la grossesse. Il n’existe pas de consensus sur la mesure du débit de filtration glomérulaire (DFG) et de la protéinurie au cours de la grossesse. Idéalement, la grossesse doit être programmée car l’IR n’est souvent qu’un des symptômes de pathologies variées qui peuvent comporter un risque propre pour la grossesse (diabète, lupus...). Le suivi devra être fait conjointement par les néphrologues et les obstétriciens.

Influence de la grossesse sur la MRC

La plupart des femmes présentant une MRC qui débutent une gros- sesse ont une insuffisance rénale débutante. La grossesse n’affectera pas, en général, le pronostic rénal. Si la patiente a une insuffisance rénale débutante (créatininémie125mol/l), une protéinurie minime (1 g/24 h), et une tension artérielle bien contrôlée avant la grossesse, celle-ci n’aura pas ou peu d’effet à long terme sur la fonction rénale [11]. Les patientes ayant une IRC modérée à terminale ont en revanche un risque important d’accélérer la détérioration de leur fonction rénale. Une étude rétrospective a démontré qu’en cas d’IRC modérée (créatinémie 124-168mol/l), 40 % des femmes présentaient un risque de détériora- tion de leur fonction rénale pendant la grossesse, persistante après l’accouchement pour 50 % d’entre elles [10]. En cas d’IRC sévère pré- existante (créatininémie177mol/l), toutes les patientes ont dégradé leur fonction rénale au troisième trimestre. Pour la plupart cette dégra- dation a persisté, et pour certaines, a progressé vers une insuffisance rénale terminale. Le suivi à 6 mois de ces patientes montre que dans 50 % des cas la fonction rénale est identique à celle en ante partum, et

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dans 30 % des cas une diminution de la fonction rénale pouvait être attribuée à la grossesse. Une étude prospective chez des patientes présen- tant une IRC aux stades 3 à 5 retrouve des résultats similaires [9]. Dans 2 cette étude, une clairanceet une protéinurie40 ml/min/1,73 m 1 g/24 h avant la grossesse, constituaient les facteurs principaux asso- ciés à la détérioration de la fonction rénale pendant la grossesse. Outre le degré de l’insuffisance rénale, l’hypertension artérielle chro- nique va aussi contribuer à la dégradation de la fonction rénale. Jones et Hayslett [10] ont montré que la présence d’une hypertension était corrélée à une diminution significative de la filtration glomérulaire. Une hypertension artérielle présente avant la grossesse ou apparue au troisième trimestre était associée à diminution du DFG plus marquée comparée aux femmes ayant une tension artérielle normale Toutefois, des données italiennes plus récentes [17] permettent de nuancer le pronostic rénal péjoratif des grossesses en cas de MRC modérée à évoluée. Dans cette étude, une augmentation modérée (une médiane de 20 mmol/l) de la créatininémie était notée après la grossesse chez les patientes atteintes de MRC. Par ailleurs, un doublement de la créatininé- mie n’est survenue que chez une patiente (1 %) présentant une MRC avancée (stade 3) en préconceptionnel et aucune patiente n’a nécessité la mise en dialyse dans les 6 mois post-partum. Il faut noté toutefois que cette augmentation était aussi rapportée chez les patientes présentant une MRC modérée (stade 1-2) et qu’une créatininémie < 120 mmol/l n’était pas la garantie de mener une grossesse normale. Ces patientes « à faible risque » présentaient en effet plus de complications en comparaison avec des patientes ayant une fonction rénale normale. La grossesse s’accompagne de modifications physiologiques impor- tantes imposant la mise en place de mécanismes néphrologiques adap- tatifs. La présence d’une MRC ne permet pas une adaptation optimale, et peut, selon sa sévérité, engendrer une détérioration de la fonction rénale, plus ou moins réversible après l’accouchement. L’existence d’une protéinurie ou d’une hypertension artérielle non contrôlée avant le début de la grossesse constituent des facteurs pronostiques détermi- nants, cumulatifs de la fonction rénale à long terme (Tableau S29- P04-C01-I).

Influence de la MRC sur la grossesse

La prévalence de l’HTA et de la pré-éclampsie varie beaucoup d’une étude à l’autre en raison, en partie, d’une différence de définition de population et de sous groupes en fonction des études. Le diagnostic de pré-éclampsie est classiquement posé devant l’association d’une hypertension artérielle (pression artérielle systolique140 mmHg et/ou