Hémorragies digestives

Osman David, Laurent Guérin

Description

Les hémorragies digestives graves sont responsables d’un grand nombre d’admissions dans les services d’urgence et de réanimation. En dépit des nombreux progrès accomplis dans les domaines diag-nostique et thérapeutique, elles restent associées, toutes causes confondues, à une morbidité et à une mortalité élevées. La mortalité est cependant très différente selon la cause, variant entre 2 et 20 % environ. L’ulcère gastroduodénal hémorragique et la rupture de varices œsophagiennes représentent toujours les premières causes d’hémorragie digestive. C’est dans ces situations que les modalités de prise en charge pharmacologique et endoscopique sont les mieux définies, et qu’une amélioration du pronostic a ainsi pu être observée. La mortalité de l’hémorragie ulcéreuse est aujourd’hui d’environ 5 %. Les hémorragies digestives liées à une hypertension portale (HTP) surviennent, elles, chez des patients présentant de lourdes comorbidités. La mortalité associée à ce type d’hémorragie digestive est de ce fait beaucoup plus importante, de l’ordre de 20 %. Une tendance à la diminution de l’incidence des hémorragies digestives hautes et à une augmentation de l’incidence des hémorragies digestives basses est actuellement observée. La diverticulose colique domine le champ étiologique des hémorragies digestives basses. Le vieillissement de la population en est sûrement le premier facteur explicatif. Toutes causes confondues, la mortalité des hémorragies digestives basses est inférieure à 5 %. Les hémorragies digestives basses posent pourtant aux cliniciens des problèmes diagnostique et thérapeutique plus complexes que les hémorragies digestives hautes, et leur prise en charge est moins bien codifiée.

Sujets

• Réanimation

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 1
• Langue: Français

Extrait

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PARTIE S07P05

1 Pathologie hépatogastroentérologique en réanimation

Chapitre S07P05C01 Hémorragies digestives

L AURENT G UÉRIN ET D AVID O SMAN

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1

Les hémorragies digestives graves sont responsables d’un grand nombre d’admissions dans les services d’urgence et de réanimation. En dépit des nombreux progrès accomplis dans les domaines diag nostique et thérapeutique, elles restent associées, toutes causes confondues, à une morbidité et à une mortalité élevées. La mortalité est cependant très différente selon la cause, variant entre 2 et 20 % environ. L’ulcère gastroduodénal hémorragique et la rupture de varices œsophagiennes représentent toujours les premières causes d’hémorragie digestive. C’est dans ces situations que les modalités de prise en charge pharmacologique et endoscopique sont les mieux définies, et qu’une amélioration du pronostic a ainsi pu être observée. La mortalité de l’hémorragie ulcéreuse est aujourd’hui d’environ 5 %. Les hémorragies digestives liées à une hypertension portale (HTP) surviennent, elles, chez des patients présentant de lourdes comorbidités. La mortalité associée à ce type d’hémorragie digestive est de ce fait beaucoup plus importante, de l’ordre de 20 %. Une ten dance à la diminution de l’incidence des hémorragies digestives hautes et à une augmentation de l’incidence des hémorragies diges tives basses est actuellement observée. La diverticulose colique domine le champ étiologique des hémorragies digestives basses. Le vieillissement de la population en est sûrement le premier facteur explicatif. Toutes causes confondues, la mortalité des hémorragies digestives basses est inférieure à 5 %. Les hémorragies digestives basses posent pourtant aux cliniciens des problèmes diagnostique et thérapeutique plus complexes que les hémorragies digestives hautes, et leur prise en charge est moins bien codifiée.

Présentations cliniques

On désigne sous le terme d’hémorragie digestive différentes pré sentations cliniques, du saignement occulte et peu symptomatique de la paroi digestive, au saignement extériorisé massif responsable d’un état de choc et d’un syndrome anémique sévère. Un saigne ment digestif occulte est observé lorsque la perte sanguine est à la fois mineure et chronique. Cette circonstance ne sera pas considé rée ici. Il est habituel de distinguer les hémorragies digestives

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hautes et basses, l’hémorragie digestive haute étant définie comme tout saignement dont l’origine se situe entre l’oropharynx et le liga ment de Treitz (angle duodénojéjunal). Cette distinction peut cependant être difficile pour le clinicien. L’hémorragie digestive haute se présente le plus souvent sous la forme d’une hématémèse (rejet par la bouche, au cours d’efforts de vomissements, de sang rouge ou noirâtre, pur ou mêlé à des aliments) et/ou sous la forme d’un méléna (émission par l’anus de sang digéré, typiquement noi râtre, nauséabond, visqueux, collant au papier). Il faut cependant savoir qu’un méléna résulte d’une lésion située en amont de l’angle colique droit. Un méléna peut donc être observé au cours d’une hémorragie digestive basse trouvant son origine entre l’angle de Treitz et l’angle colique droit. Par ailleurs, si les rectorragies (hémorragies de sang rouge extériorisées par l’anus) sont le plus souvent l’expression d’une hémorragie digestive basse d’origine rec tale, anale ou colique, elles peuvent être liées à une hémorragie digestive haute massive. Enfin, on désigne sous le terme de saigne ment digestif obscur les situations où aucune origine n’a pu être mise en évidence au cours de l’endoscopie œsogastroduodénale (EOGD) et de la colonoscopie. Un saignement obscur peut être extériorisé, ou non. Il faut savoir aussi qu’une spoliation sanguine aiguë et massive peut n’avoir aucune extériorisation.

Étiologie

L’hémorragie digestive est une pathologie fréquente. Son inci dence est habituellement évaluée autour de 100 cas pour 100 000 habitants, toutes causes confondues. L’hémorragie diges tive haute représente la majorité des cas. Les causes d’hémorragies digestives hautes sont nombreuses (Tableau S07P05C01I). On distingue habituellement celles « liées à l’hypertension portale » et celles qui ne le sont pas. La pathologie ulcéreuse est la première cause d’hémorragie digestive. Elle représente à elle seule presque 40 % des causes d’hémorragies digestives hautes et basses. Un recul de l’hémorragie digestive ulcéreuse a néanmoins été récemment observé. Il a ainsi été montré une diminution de l’incidence des hémorragies digestives hautes de 87 à 47 cas pour 100 000 habitants entre 1996 et 2005 [7]. Une moindre consommation en antiinflam matoires non stéroïdiens (AINS), une meilleure prévention des ulcères gastrointestinaux induits par les AINS et une meilleure prise en charge des infections àHelicobacter pyloripourraient expliquer ces observations. L’épidémiologie des hémorragies digestives basses est moins bien connue. L’incidence annuelle des hémorragies digestives