Hémorragies digestives

Thabut Dominique, Marika Rudler

Description

On distingue les hémorragies digestives hautes (HDH) des hémorragies digestives basses (HDB). Les HDH sont des hémorragies digestives dont la lésion est située en amont de l’angle duodénojéjunal (angle de Treitz). Les HDH représentent 80 % des hémorragies digestives et se manifestent soit par une hématémèse (vomissement de sang), soit par un méléna (sang noir émis par l’anus), voire des rectorragies (sang rouge émis par l’anus), en cas d’hémorragie abondante. Les HDB sont des hémorragies digestives dont la lésion est située en aval de l’angle duodénojéjunal. Elles représentent 20 % des hémorragies digestives et se manifestent par un méléna ou des rectorragies. Classiquement, les lésions situées en amont de l’angle colique droit provoquent un méléna, les lésions en aval des rectorragies.

Sujets

• Urgences

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 2
• Langue: Français

Extrait

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Urgences médicales

Chapitre S08P01C05 Hémorragies digestives

M R D T ARIKA UDLER ET OMINIQUE HABUT

Définitions

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5 0 C 1 P0 8 S0

On distingue les hémorragies digestives hautes (HDH) des hémor ragies digestives basses (HDB). Les HDH sont des hémorragies digestives dont la lésion est située en amont de l’angle duodénojé junal (angle de Treitz). Les HDH représentent 80 % des hémorra gies digestives et se manifestent soit par une hématémèse (vomissement de sang), soit par un méléna (sang noir émis par l’anus), voire des rectorragies (sang rouge émis par l’anus), en cas d’hémorragie abondante. Les HDB sont des hémorragies digestives dont la lésion est située en aval de l’angle duodénojéjunal. Elles représentent 20 % des hémorragies digestives et se manifestent par un méléna ou des rectorragies. Classiquement, les lésions situées en amont de l’angle colique droit provoquent un méléna, les lésions en aval des rectorragies.

Épidémiologie

L’incidence des hémorragies digestives est mal connue en France : environ 100150 cas pour 100 000 habitants en France et de 62 à 172 cas pour 100 000 habitants dans différents pays européens [13, 34]. Les publications s’intéressant à l’épidémiologie rapportent surtout des données concernant les hémorragies digestives hautes et retrouvent toutes une tendance à la diminution de leur incidence depuis une dizaine d’années. L’âge médian des patients présentant une hémorragie digestive est d’environ 70 ans, avec une tendance au vieillissement de la popula tion, en raison de l’allongement de la durée de vie, de la consommation de gastrotoxiques (AINS) et de la prévalence d’Helicobacter pylori[15]. Toutes les études retrouvent une prédominance masculine avec un sex ratio de 1,2 à 3,3 [13, 15]. La mortalité tend aussi à diminuer en raison de l’amélioration continue de la prise en charge médicale et endosco pique : elle s’échelonne de 3 à 14 % en fonction des études, varie en fonction de l’étiologie de l’hémorragie digestive et reste plus importante chez les personnes âgées ayant des comorbidités.

Diagnostic

Diagnostic positif

Le diagnostic positif se fait à l’interrogatoire, qui doit rechercher une hématémèse, des rectorragies ou du méléna (« selles noires et liquides, comme du goudron »), ou lors de la pratique d’un toucher rectal. La pose d’une sonde nasogastrique est toujours possible, même lorsqu’on suspecte une rupture de varices œsophagiennes (RVO). Aucun travail n’a mis en évidence d’augmentation du risque hémorragique lié à la pose de sonde chez des malades avec varices œsophagiennes. Elle peut être utile pour le diagnostic positif d’une HDH, sans toutefois pouvoir l’éliminer.

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Diagnostic différentiel

En cas d’HDH, on peut évoquer les diagnostics tels que hémoptysie, épistaxis déglutie, vomissement alimentaire rouge (vin, etc.) et, en cas d’HDB, des selles noires liées à une supplémentation martiale orale.

Diagnostic de gravité

Il faut évaluer l’abondance du saignement à l’interrogatoire, même si elle est souvent surévaluée par les patients. Les autres signes de gra vité à rechercher systématiquement à l’interrogatoire sont un malaise, une perte de connaissance, une douleur thoracique, une décompensa tion de tare. À l’examen clinique, on vérifiera s’il existe des signes de choc : hypotension artérielle, tachycardie, extrémités froides, troubles de la vigilance, marbrures, oligurie, augmentation du temps de recolo ration cutanée.

Diagnostic étiologique

On doit rechercher à l’interrogatoire des éléments d’orientation diagnostique : antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal, douleurs épigastriques d’allure ulcéreuse, douleurs abdominales diffuses, prise de médicaments gastrotoxiques, antécédents ou facteurs de risques d’hépatopathie chronique ou de varices œsophagiennes, facteurs de risque cardiovasculaires, vomissements ayant précédé le saignement.

Diagnostic étiologique d’une hémorragie digestive haute Les causes de HDH sont les suivantes : – ulcère gastrique ou duodénal (35 % des cas) : secondaire àHelico bacter pyloriou à la prise d’aspirine ou d’AINS dans la majorité des cas ; – hypertension portale (30 % des cas) : rupture de varices œsopha giennes, rupture de varices cardiotubérositaires, gastropathie d’hypertension portale, rupture de varices ectopiques ; – ulcérations gastroduodénales (15 % des cas), liées aux AINS la plupart du temps ; – œsophagite peptique (5 % des cas) ; – syndrome de MalloryWeiss (5 % des cas) : déchirure longitudi nale du bas œsophage liée à des efforts de vomissement répétés ; – tumeur gastrique ou duodénale (5 % des cas) ; – autres causes rares (5 % des cas) : ulcère de Dieulafoy, angiodyspla sies, diverticules gastriques ou duodénaux, fistules aortodigestives.

Diagnostic étiologique d’une hémorragie digestive basse La lésion est située au niveau du côlon dans 90 % des cas et au niveau du grêle dans 10 % des cas : • au niveau du côlon : – hémorragie diverticulaire ; – angiodysplasies ; – cancer colorectal ; – polype colique ou rectal ; – colites (infectieuse, ischémique, inflammatoire) ; – lésions liées aux AINS. • au niveau du grêle : – angiodysplasies ; – lésions liées aux AINS ; – tumeurs du grêle (adénocarcinome, lymphome), métastases de tumeurs solides ;