Hémorragies digestives aiguës et saignements digestifs occultes

Marine Camus

Description

L’hémorragie digestive est un événement imprévisible, fréquent et grave. Le taux de mortalité lié aux hémorragies digestives varie entre 5 et 30 % en fonction de la cause. Les causes d’hémorragie digestive sont multiples et le saignement peut se situer sur l’ensemble du tube digestif, rendant indispensable une hiérarchisation de la stratégie diagnostique, pronostique et thérapeutique.DéfinitionsUne hémorragie digestive haute est définie par la survenue d’un saignement en amont de l’angle de Treitz (œsophage, estomac et duodénum). Lors d’une hémorragie digestive basse, la perte de sang prend donc son origine en aval du ligament de Treitz (intestin grêle, côlon, rectum et anus).Les hémorragies digestives s’accompagnent généralement de signes cliniques bruyants conduisant le patient à consulter rapidement. L’hématémèse est une hémorragie extériorisée par la bouche lors d’efforts de vomissement. Elle est très souvent suivie d’un méléna. L’hématémèse est à différencier de l’hémoptysie et des hémorragies d’origine ORL, notamment l’épistaxis déglutie. Le méléna est l’émission par l’anus de sang digéré, donnant des selles noires, poisseuses, d’odeur fétide. Il doit être différencié de la coloration noirâtre des selles liée à une supplémentation martiale donnée par voie orale. Les rectorragies sont l’émission par l’anus de sang rouge, non digéré, plus ou moins associé à des caillots. Les saignements digestifs occultes résultent d’une hémorragie digestive chronique, de faible abondance, et n’ont, par définition, aucune traduction clinique en dehors des manifestations du syndrome anémique qui en résulte.Une hémorragie digestive haute se caractérise par une hématémèse et/ou un méléna. Une hémorragie haute de faible abondance peut se manifester par des vomissements ayant une teinte « marc de café ». Une hémorragie digestive haute aiguë et massive peut également se manifester par des rectorragies ; dans ce cas, une instabilité hémodynamique est toujours présente.Les rectorragies sont habituellement le signe d’une hémorragie digestive basse. Mais le méléna est possible en cas d’hémorragie digestive basse, surtout si le saignement se situe en amont de l’angle colique droit.Une hémorragie occulte est définie par l’absence d’extériorisation hémorragique (absence de méléna, de rectorragies ou d’hématémèse). Une hémorragie obscure est définie par l’absence de cause identifiée après réalisation d’une endoscopie digestive haute et d’une coloscopie.

Sujets

• Gastro-entérologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 3 Mo

Extrait

Chapitre S12P02C14

S12-P02-C14 • Hémorragies digestives aiguës et saignements digestifs occultes

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Hémorragies digestives aiguës et saignements digestifs occultes -C14 02 -P 2 S1

M ARINE C AMU S

L’hémorragie digestive est un événement imprévisible, fréquent et grave. Le taux de mortalité lié aux hémorragies digestives varie entre 5 et 30 % en fonction de la cause. Les causes d’hémorragie digestive sont multiples et le saignement peut se situer sur l’ensemble du tube diges- tif, rendant indispensable une hiérarchisation de la stratégie diag- nostique, pronostique et thérapeutique.

Définitions

Une hémorragie digestive haute est définie par la survenue d’un sai- gnement en amont de l’angle de Treitz (œsophage, estomac et duodé- num). Lors d’une hémorragie digestive basse, la perte de sang prend donc son origine en aval du ligament de Treitz (intestin grêle, côlon, rectum et anus). Les hémorragies digestives s’accompagnent généralement de signes cliniques bruyants conduisant le patient à consulter rapidement. L’hématémèse est une hémorragie extériorisée par la bouche lors d’efforts de vomissement. Elle est très souvent suivie d’un méléna. L’hématémèse est à différencier de l’hémoptysie et des hémorragies d’origine ORL, notamment l’épistaxis déglutie. Le méléna est l’émis- sion par l’anus de sang digéré, donnant des selles noires, poisseuses, d’odeur fétide. Il doit être différencié de la coloration noirâtre des selles liée à une supplémentation martiale donnée par voie orale. Les rector- ragies sont l’émission par l’anus de sang rouge, non digéré, plus ou moins associé à des caillots. Les saignements digestifs occultes résultent d’une hémorragie digestive chronique, de faible abondance, et n’ont, par définition, aucune traduction clinique en dehors des manifesta- tions du syndrome anémique qui en résulte. Une hémorragie digestive haute se caractérise par une hématémèse et/ou un méléna. Une hémorragie haute de faible abondance peut se manifester par des vomissements ayant une teinte « marc de café ». Une hémorragie digestive haute aiguë et massive peut également se manifester par des rectorragies ; dans ce cas, une instabilité hémo- dynamique est toujours présente. Les rectorragies sont habituellement le signe d’une hémorragie dige- stive basse. Mais le méléna est possible en cas d’hémorragie digestive basse, surtout si le saignement se situe en amont de l’angle colique droit. Une hémorragie occulte est définie par l’absence d’extériorisation hémorragique (absence de méléna, de rectorragies ou d’hématémèse). Une hémorragie obscure est définie par l’absence de cause identifiée après réalisation d’une endoscopie digestive haute et d’une coloscopie.

Épidémiologie

L’incidence annuelle de l’hémorragie digestive haute est estimée à environ 150 cas pour 100 000 habitants. En ce qui concerne les

hémorragies digestives basses, on estime l’incidence annuelle à 27 cas pour 100 000 habitants [9]. Dans 80 % des cas, l’hémorragie digestive est haute. L’incidence tend à diminuer depuis une dizaine d’années. Cependant le taux de mortalité reste élevé, estimé entre 5 et 10 % toutes causes confondues. La mortalité est plus souvent liée à la décom- pensation d’une co-morbidité qu’au non-contrôle de l’hémorragie, notamment chez la personne âgée polypathologique [7].

Étiologie

Les hémorragies peuvent être classées dans différentes catégories selon leur localisation anatomique et les mécanismes (Tableau S12-P02-C14-I).

Bilan de gravité, données de l’examen clinique

Examen clinique

Il est centré sur la recherche de signes de gravité et l’orientation étio- logique. Les principaux indices de gravité de la perte sanguine sont les signes de choc : la tachycardie (à interpréter en fonction de la prise de bêtabloquants), l’hypotension artérielle, la pâleur cutanéomuqueuse, la soif, l’existence de marbrures ou de troubles de la conscience. La gra- vité d’un épisode hémorragique peut également être liée au terrain (âge, co-morbidités). L’interrogatoire et l’examen clinique permettent fréquemment d’évoquer un diagnostic étiologique, et s’attacheront à repérer notamment : les signes d’hypertension portale ou d’insuffisance hépa- tocellulaire évoquant une hémorragie secondaire à une rupture de varices œsophagiennes ; la douleur épigastrique oriente vers une hémorragie ulcéreuse. Des antécédents personnels ou familiaux de maladie digestive, en particulier d’ulcère gastroduodénal, de cancer ou d’anomalies vasculaires (angiodysplasies digestives ou maladie de Rendu-Osler-Weber) sont des indices utiles, tout comme la notion d’affection digestive connue (maladie inflammatoire du tube digestif, reflux gastro-œsophagien, diverticulose, tumeurs digestives, patholo- gie hémorroïdaire ou anale…). La notion de vomissements alimen- taires précédant une hématémèse évoque un syndrome de Mallory- Weiss par rupture muqueuse du cardia. Le toucher rectal est systématique. Il permet de confirmer l’existence d’un méléna ou de rectorragies. Il permet également le diagnostic d’une tumeur rectale.

Examens paracliniques de première intention

Les seuls paramètres biologiques indispensables en urgence sont la numération-formule sanguine (NFS), deux déterminations des groupes ABO et Rhésus, la recherche d’agglutinines irrégulières, un bilan d’hémostase comportant temps de prothrombine et temps de céphaline activé, et un ionogramme sanguin avec dosage de l’urée et de la créatininémie. Ils permettent d’apprécier l’importance des pertes sanguines (taux d’hémoglobine) et ses conséquences sur la fonction rénale. Un électrocardiogramme à la recherche de signes d’ischémie myo- cardique doit être effectué en cas d’hémorragie abondante.

S12-P02-C14

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