Hémostase primaire

Marie Dreyfus, Cécile Lavenu-Bombled, Paquita Nurden, Bertrand Godeau

Description

Purpura thrombopénique auto-immunLe purpura thrombopénique immunologique (PTI) ou auto-immun est caractérisé par une thrombopénie isolée inférieure à 100 G/l en l’absence de toute autre cause identifiée. Il est alors défini comme primaire. Il peut également s’intégrer dans un contexte plus large d’auto-immunité et être associé à d’autres manifestations auto-immunes, en particulier le lupus ou le syndrome des antiphospholipides. Il peut être associé à des infections virales aiguës ou chroniques, à un déficit immunitaire ou plus rarement à d’autres hémopathies et en particulier les hémopathies lymphoïdes. Dans les formes primaires, la mortalité globale est inférieure à 2 %, principalement par complications hémorragiques graves en particulier cérébroméningées qui représentent entre 50 et 100 admissions chaque année en France avec une mortalité de plus de 30 %.Thrombopénies et thrombopathies constitutionnellesLes thrombopénies et les thrombopathies constitutionnelles sont des affections rares, marquées par un déficit quantitatif (thrombopénies) ou qualitatif (thrombopathies) des plaquettes sanguines. Ces états sont actuellement mieux identifiés grâce à une meilleure connaissance des constituants plaquettaires et de la mégacaryocytopoïèse. Ils se traduisent par un syndrome hémorragique cutanéomuqueux d’intensité variable, sans parallélisme avec l’importance de la thrombopénie, isolé ou associé à des anomalies touchant différents organes. Ces affections présentent une grande diversité clinique et biologique, qu’il importe de détecter et de caractériser de façon à assurer une prise en charge optimale.

Sujets

• Hématologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français

Extrait

Chapitre S04P04C02 Hémostase primaire

Purpuras vasculaires

(VoirSection S19.)

Purpura thrombopénique autoimmun

B G ERTRAND ODEAU

C02 P04 4 0 S

02 C 4 P0  4 S0

Le purpura thrombopénique immunologique (PTI) ou autoimmun est caractérisé par une thrombopénie isolée inférieure à 100 G/l en l’absence de toute autre cause identifiée [34]. Il est alors défini comme primaire. Il peut également s’intégrer dans un contexte plus large d’autoimmunité et être associé à d’autres manifestations auto immunes, en particulier le lupus ou le syndrome des antiphospholi pides. Il peut être associé à des infections virales aiguës ou chroniques, à un déficit immunitaire ou plus rarement à d’autres hémopathies et en particulier les hémopathies lymphoïdes. Dans les formes primaires, la mortalité globale est inférieure à 2 %, principalement par complica tions hémorragiques graves en particulier cérébroméningées qui repré sentent entre 50 et 100 admissions chaque année en France avec une mortalité de plus de 30 %.

Épidémiologie

Il s’agit d’une maladie rare dont l’incidence est comprise entre 3 et 10 cas par an pour 100 000 habitants ce qui la classe dans le groupe des maladies orphelines [33]. Le PTI a longtemps été considéré comme une affection de la femme jeune. Il peut en réalité survenir à tout âge. Il existe une nette prédominance féminine lorsqu’il affecte l’adulte jeune. Après 50 ans, il est au contraire plus fréquemment observé chez l’homme. L’analyse des données épidémiologiques fran çaises, obtenues grâce au programme de médicalisation du système d’information, montre que 4 000 personnes sont hospitalisées chaque année pour un PTI, dont deux tiers des cas pour une mani festation inaugurale.

Physiopathologie

Le PTI a longtemps été considéré comme une maladie auto immune de physiopathologie simple, expliquée par l’apparition d’un autoanticorps dirigé contre les plaquettes est directement responsable de la thrombopénie et de ses conséquences. L’autoanticorps est dirigé contre des épitopes présents sur les glycoprotéines plaquettaires, prin

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cipalement la GPIIB/IIIA [7, 35]. Les plaquettes recouvertes d’auto anticorps sont alors reconnues par l’intermédiaire du récepteur Fcγpar les cellules présentatrices d’antigènes et notamment les macrophages spléniques, entraînant alors la destruction des plaquettes. L’antigène est alors présenté aux lymphocytes T qui coopèrent avec les lympho cytes B par l’intermédiaire de plusieurs voies de costimulation et notamment la voie de coopération CD40ligand de CD40 au niveau des organes lymphoïdes. L’activation des lymphocytes B aboutit à la production de nouveaux anticorps antiplaquettes, créant une boucle d’amplification de la réponse autoimmune. Le PTI est ainsi associé à un profil de réponse immunologique de type T H 1 [7, 35]. Le raccour cissement de durée de vie plaquettaire (durée normale de 8 à 10 jours) est bien démontré par les études de cinétique de plaquettes radiomar quées. Leur destruction est majoritairement voire exclusivement splé nique, parfois hépatique, mixte hépatosplénique ou diffuse. Le site de destruction conditionne en grande partie l’efficacité prévisible de la splénectomie dans les formes chroniques [8]. Cinquante ans après la mise en évidence d’un facteur sérique suscep tible de reproduire la maladie [18], les hypothèses physiopathologies décrites au paragraphe précédent restent d’actualité. La physiopatholo gie du PTI est cependant plus complexe et probablement variable selon les patients et selon le stade évolutif de la maladie. Une avancée importante dans la compréhension de la physiopatholo gie du PTI a été la mise en évidence d’une mégacaryocytopoïèse insuffi sante pour compenser l’excès de destruction plaquettaire dans près de deux tiers des cas. Celleci est probablement liée à une destruction des mégacaryocytes par des autoanticorps reconnaissant des épitopes expri més très précocement au cours de la mégacaryocytopoïèse. Une apoptose anormalement élevée des précurseurs de la lignée mégacaryocytaire a également été observée. Cette production médullaire inadaptée pourrait également être liée à une toxicité directe des lymphocytes T cyto toxiques, mais cette hypothèse évoquée par des arguments expérimen taux et n’a pas été encore confirmée in vivo. Le rôle d’un défaut relatif de mégacaryocytopoïèse dans la physiopathologie du PTI est étayé par l’efficacité fréquente des médicaments visant à augmenter la production médullaire en stimulant le récepteur de la thrombopoïétine (TPO).

Diagnostic

Manifestations

révélatrices

Chez l’enfant et l’adulte, l’enquête diagnostique est plus souvent initiée en raison de la découverte d’une thrombopénie classiquement définie par un chiffre de plaquettes inférieur à 150 G/l, que devant un syndrome hémorragique. Il a été récemment proposé de baisser ce seuil à 100 G/l en considérant qu’une thrombopénie modérée supé rieure à ce seuil était rarement le témoin d’une affection sévère évo lutive [29, 34]. Cette attitude est discutable dans la mesure où une thrombolyse bien compensée est compatible avec une thrombopénie très modérée, voire une numération plaquettaire normale : cette situation est bien illustrée dans le cas de patientes enceintes peu ou pas thrombopéniques donnant naissance à un enfant sévèrement thrombopénique par passage transplacentaire de l’anticorps. Une thrombopénie modérée doit donc être au minimum surveillée car son aggravation ou l’apparition d’autres anomalies hématologiques justifieraient alors pleinement une enquête diagnostique.

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