Hypoglycémies du sujet non diabétique

Philippe Caron, Antoine Bennet, Solange Grunenwald, Delphine Vezzosi

Description

Alors que l’hypoglycémie du sujet non diabétique est un événement rare, la consultation pour une symptomatologie évocatrice d’hypoglycémies chez un sujet non diabétique est fréquente. L’objectif du clinicien, au terme de cette première consultation, est d’obtenir des arguments anamnestiques et cliniques en faveur (ou non) d’une hypoglycémie organique. Si, au terme de ce premier entretien, la conviction du clinicien pour un malaise hypoglycémique est forte mais qu’un prélèvement veineux lors d’une hypoglycémie n’a pas pu être obtenu, une épreuve de jeûne de 72 heures pourra être proposée. Cette épreuve de jeûne aura deux objectifs : d’une part, affirmer la réalité de l’hypoglycémie et, d’autre part, orienter le diagnostic étiologique. L’absence d’hypoglycémie au terme des 72 heures de jeûne permet, dans l’immense majorité des cas, d’éliminer le diagnostic d’hypoglycémie organique. Nous détaillerons dans cet article les étapes de la prise en charge d’un sujet non diabétique consultant pour une suspicion d’hypoglycémie.

Sujets

• Endocrinologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

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PARTIE S21-P04

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Pancréas endocrine

Chapitre S21-P04-C01 Hypoglycémies du sujet non diabétique

D V , S G , A B ELPHINE EZZOSI OLANGE RUNENWALD NTOINE ENNET  P C ET HILIPPE ARON

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1 0 C - 4 0 -P 21 S

Alors que l’hypoglycémie du sujet non diabétique est un événe- ment rare, la consultation pour une symptomatologie évocatrice d’hypoglycémies chez un sujet non diabétique est fréquente. L’objec- tif du clinicien, au terme de cette première consultation, est d’obte- nir des arguments anamnestiques et cliniques en faveur (ou non) d’une hypoglycémie organique. Si, au terme de ce premier entretien, la conviction du clinicien pour un malaise hypoglycémique est forte mais qu’un prélèvement veineux lors d’une hypoglycémie n’a pas pu être obtenu, une épreuve de jeûne de 72 heures pourra être proposée. Cette épreuve de jeûne aura deux objectifs : d’une part, affirmer la réalité de l’hypoglycémie et, d’autre part, orienter le diagnostic étio- logique. L’absence d’hypoglycémie au terme des 72 heures de jeûne permet, dans l’immense majorité des cas, d’éliminer le diagnostic d’hypoglycémie organique. Nous détaillerons dans cet article les étapes de la prise en charge d’un sujet non diabétique consultant pour une suspicion d’hypoglycémie.

Suis-je en présence de malaises hypoglycémiques ?

La première question à résoudre chez un sujet non diabétique consultant pour une suspicion d’hypoglycémie est d’affirmer le diag- nostic d’hypoglycémie. L’hypoglycémie chez le sujet non diabétique est un événement rare en raison de la présence de mécanismes robustes de contre-régulation glycémique. L’hypoglycémie du sujet non diabé- tique est paradoxalement un motif de consultation très fréquent, faci- lement évoqué par les patients pour expliquer leurs malaises. L’hypoglycémie chez le sujet non diabétique ne pourra être affirmée qu’en présence d’une triade de Whipple. Cette triade associe : – des symptômes évocateurs d’hypoglycémie ; – une glycémie veineuse basse, inférieure à 0,50 g/l selon le dernier consensus de la Société française d’endocrinologie sur l’hypoglycémie du sujet non diabétique [3] ;

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– la disparition de la symptomatologie après resucrage. Les symptômes évocateurs d’hypoglycémie sont de deux types, les signes végétatifs, d’une part, les signes neuroglycopéniques, d’autre part. Les signes végétatifs (asthénie intense, sueurs, pâleur, tachycardie, anxiété…) sont fréquents mais peu spécifiques d’une hypoglycémie. Les signes neuroglycopéniques (flou visuel, diplo- pie, dysarthrie, troubles de la conscience, crise convulsive…) sont plus rares, mais leur présence impose la recherche d’une hypogly- cémie organique. De même, des malaises survenant principale- ment à jeun, à distance des repas ou la nuit, sont évocateurs d’une hypoglycémie organique. Des malaises exclusivement post-pran- diaux sont plutôt en faveur d’une entité qualifiée d’hypoglycémie fonctionnelle même si la réalité des hypoglycémies dans cette entité est désormais sujet à discussion. À noter cependant que la présence de malaises exclusivement post-prandiaux ne permet pas d’éliminer de façon formelle le diagnostic d’insulinome. En effet, il a été montré dans une série de la Mayo Clinic (États-Unis) que 6 % des insulinomes présentaient des malaises exclusivement post- prandiaux. Ce chiffre doit cependant être pondéré dans la mesure où, la Mayo Clinic étant un centre de référence pour le diagnostic de l’insulinome, elle est susceptible de concentrer des cas difficiles et atypiques. Chez un sujet non diabétique, la présence d’une glycémie basse, isolée, non associée à une symptomatologie clinique n’est pas suffi- sante à elle seule pour affirmer le diagnostic d’hypoglycémie. Il est indispensable au préalable d’éliminer les artefacts de dosage. Afin d’éliminer ces artefacts, la réalisation d’une glycémie veineuse est le premier prérequis. En effet, la mise en évidence d’une glycémie capillaire basse permet d’orienter le diagnostic, mais n’est pas suf- fisante à elle seule pour affirmer le diagnostic d’hypoglycémie. La fiabilité des glycémies capillaires dans les valeurs basses est en effet mauvaise. Par ailleurs, le problème principal du dosage de la glycé- mie veineuse est la glycolyse provoquée par les cellules contenues dans le prélèvement. La présence d’une hyperleucoytose, même modérée, peut accentuer l’effet de la glycolyse et conduire donc à une diminution encore plus rapide du glucose mesuré. Même si elle ne permet pas dans tous les cas de régler ce problème, l’utilisation de tube fluoro-oxalaté, à bouchon gris, présentant un inhibiteur de la glycolyse, permet de limiter ce phénomène. Une fois les artefacts de dosage éliminés, une hypoglycémie isolée, asymptomatique, doit cependant être prise en considération. En effet, le seuil de glycémie entraînant des symptômes cliniques peut être abaissé chez les patients exposés pendant de longues périodes à des hypoglycémies itératives.