Imagerie cardiaque non invasive pour détecter l’ischémie myocardique

Pascal Guéret

Description

L’un des grands champs d’application des méthodes non invasives d’imagerie cardiaque est la détection de l’ischémie myocardique, c’est-à-dire l’étude de la répercussion des sténoses artérielles des troncs coronaires épicardiques sur la fonction myocardique régionale et globale. Il s’agit de détecter des anomalies de la perfusion ou de la contraction régionale ventriculaire gauche.L’ischémie est la conséquence d’une mauvaise irrigation du myocarde, c’est-à-dire une insuffisance du débit coronaire qui ne s’élève pas suffisamment en cas d’augmentation des besoins en oxygène, lors d’un effort par exemple, ou qui est réduit spontanément, comme en cas de spasme coronaire. Plus rarement, ce déséquilibre peut survenir lorsque la réserve coronaire est réduite, suite à une élévation des résistances vasculaires, en particulier par dysfonction microvasculaire. Par ailleurs, il faut rappeler que les couches sous-endocardiques sont plus précocement sensibles à l’ischémie que les couches sous-épicardiques, ce qui va influencer la fonction ventriculaire gauche.

Sujets

• Cardiologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français

Extrait

1

Cardiologie

Chapitre S05P01C04 Imagerie cardiaque non invasive pour détecter l’ischémie myocardique

P G ASCAL UÉRET

4 C0  1 0 P 5 S0

4 0 C  1 P0  5 0 S

L’un des grands champs d’application des méthodes non invasives d’imagerie cardiaque est la détection de l’ischémie myocardique, c’est àdire l’étude de la répercussion des sténoses artérielles des troncs coro naires épicardiques sur la fonction myocardique régionale et globale. Il s’agit de détecter des anomalies de la perfusion ou de la contraction régionale ventriculaire gauche. L’ischémie est la conséquence d’une mauvaise irrigation du myo carde, c’estàdire une insuffisance du débit coronaire qui ne s’élève pas suffisamment en cas d’augmentation des besoins en oxygène, lors d’un effort par exemple, ou qui est réduit spontanément, comme en cas de spasme coronaire. Plus rarement, ce déséquilibre peut survenir lorsque la réserve coronaire est réduite, suite à une élévation des résistances vas culaires, en particulier par dysfonction microvasculaire. Par ailleurs, il faut rappeler que les couches sousendocardiques sont plus précoce ment sensibles à l’ischémie que les couches sousépicardiques, ce qui va influencer la fonction ventriculaire gauche. La figure S05P01C041 schématise les différentes étapes de la « cas cade ischémique » et situe la place de ces techniques à chaque stade de

SPECTIRM

Hétérogénéité de flux

TEP

ÉchoIRM

Métabolisme anaérobie

Écho stressIRM stress

Dysfonction diastolique

ECG (effort)

Anomalies de contraction

Troubles de repolarisation

Angor

Durée de lexercice (ou de lépreuve de stress) Figure S05P01C041La « cascade ischémique ». Les anomalies de la per fusion myocardique (détectables en scintigraphie et en IRM) précèdent la dysfonction diastolique étudiée principalement en échocardiographieDop pler, qui ellemême est suivie des altérations systoliques détectables en échocardiographie, en scintigraphie synchronisée sur l’ECG et en IRM. Les anomalies de la repolarisation ventriculaire enregistrées sur l’ECG sont plus tardives. La douleur thoracique survient inconstamment au terme de cette succession d’événements.

S05P01C04

cette cascade. En cas d’hypoperfusion myocardique, les anomalies dias toliques surviennent les premières, suivies d’une dysfonction systolique, puis de modifications de l’électrocardiogramme (ECG) et enfin, mais de façon inconstante, de l’apparition d’une douleur thoracique (on parle alors d’« ischémie silencieuse »). Cette cascade permet de comprendre pourquoi les méthodes d’imagerie analysant les anomalies de perfusion ou de contraction sont plus sensibles que le simple électrocardiogramme pour détecter l’ischémie myocardique. Ces anomalies sont rarement présentes à l’état basal, mais peuvent être déclenchées par un stress physique (épreuve d’effort sur cyclo ergomètre ou sur tapis roulant) ou pharmacologique, en utilisant soit un agent vasodilatateur (dipyridamole ou adénosine) dans le but d’induire une hétérogénéité de la perfusion régionale, soit un inotrope positif (dobutamine) en tirant profit de ses propriétés inotropes et chronotropes positives pour augmenter la consommation myocar dique en oxygène. Enfin, il est important de souligner dans la démarche du diagnostic d’ischémie myocardique chez un patient stable présentant des douleurs thoraciques, le rôle de l’évaluation préalable du risque de maladie coro naire qui repose sur les caractéristiques cliniques de la douleur, le genre (masculin ou féminin) et l’âge du patient. Ces trois critères simples permettent de procéder à une estimation de la probabilité prétest considérée alors comme faible (< 15 %), modérée (modéréefaible [15 65 %] ou modéréeélevée [6585 %]) ou élevée (> 85 %). La place des méthodes d’imagerie est en grande partie conditionnée par cette éva luation du risque [2].

Électrocardiogramme d’effort

À distance de toute douleur thoracique, l’ECG basal (intercritique) est le plus souvent normal ou enregistre des anomalies non spécifiques de la repolarisation ventriculaire (ondes T aplaties). Cependant, lorsqu’elles sont présentes, des ondes T négatives de type ischémique sont évocatrices d’une ischémie. L’ECG d’effort est l’examen le plus ancien pour détecter l’ischémie myocardique. Il est très répandu, largement validé et de faible coût. Le patient effectue un exercice physique sur cycloergomètre ou sur tapis roulant, sous surveillance permanente de l’ECG et de la pres sion artérielle au brassard. Il est préférable que le test soit « déma quillé », c’estàdire effectué après l’arrêt des médicaments pouvant modifier le niveau de la performance physique ou le seuil de l’isché mie (bêtabloquants, inhibiteurs calciques). Les contreindications sont peu nombreuses, représentées essentiellement par le syndrome coronaire aigu, l’hypertension artérielle (HTA) de repos supérieur à 200/120 mmHg, l’insuffisance cardiaque décompensée et la sténose valvulaire aortique serrée symptomatique. Certaines anomalies pré sentes sur l’ECG de repos vont gêner l’interprétation du tracé au cours de l’effort (bloc complet de la branche gauche, syndrome de WolffParkinsonWhite). Les complications sont très rares (risque létal inférieur à 1/10 000, troubles du rythme ventriculaires graves), mais elles justifient le respect des normes réglementaires de l’environ nement qui sont très strictes [11, 4], l’examen devant être pratiqué sous surveillance médicale dans un milieu cardiologique disposant d’un matériel de réanimation (chariot d’urgence, défibrillateur, fluides médicaux).