Imagerie des artères coronaires

Pascal Guéret

Description

La coronarographie a un triple intérêt, diagnostique en permettant de visualiser la lumière artérielle des artères coronaires, thérapeutique car c’est l’étape préalable indispensable à une éventuelle revascularisation par angioplastie et pronostique en précisant le nombre et la localisation des sténoses coronaires. Bien qu’invasif, car nécessitant une ponction artérielle et exposant le patient aux rayons X, cet examen est devenu sûr, rapide et grevé d’un taux très faible d’accidents. Il est actuellement très largement pratiqué mais réglementairement dans des centres habilités et par des médecins formés et expérimentés.

Sujets

• Cardiologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 3
• Langue: Français

Extrait

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Cardiologie

Chapitre S05P01C05 Imagerie des artères coronaires

P G ASCAL UÉRET

Coronarographie

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La coronarographie a un triple intérêt, diagnostique en permettant de visualiser la lumière artérielle des artères coronaires, thérapeutique car c’est l’étape préalable indispensable à une éventuelle revascularisa tion par angioplastie et pronostique en précisant le nombre et la loca lisation des sténoses coronaires. Bien qu’invasif, car nécessitant une ponction artérielle et exposant le patient aux rayons X, cet examen est devenu sûr, rapide et grevé d’un taux très faible d’accidents. Il est actuellement très largement pratiqué mais réglementairement dans des centres habilités et par des médecins formés et expérimentés.

Aspects techniques

L’examen est pratiqué chez un patient conscient et ayant signé au préalable une lettre d’information, sur le modèle proposé par la Société française de cardiologie, précisant l’objectif de la coronarographie et ses risques éventuels. Cependant, ce document ne peut être imposé et ne dispense pas le médecin de délivrer une information orale détaillée et adaptée à chaque cas particulier. La coronarographie se déroule au cours d’une hospitalisation conventionnelle ou parfois en ambulatoire (hospitalisation de jour) mais dans ce cas chez des patients soigneusement sélectionnés, stables et informés qu’il peut devenir nécessaire de prolonger la surveillance hospitalière au terme de l’examen. Le laboratoire de cathétérisme dispose d’un plateau technique adéquat doté d’un équipement moderne de radiologie (salle numérisée), d’un sys tème de surveillance et d’enregistrement des pressions intracardiaques et intravasculaires, d’un enregistreur de l’ECG et du matériel de réanimation (chariot d’urgence, défibrillateur, fluides médicaux, etc.). La radioprotec tion du personnel doit répondre aux normes règlementaires en vigueur. Après préparation locale et désinfection large du site abordé, il est pro cédé à la ponction artérielle percutanée, selon la technique de Seldinger, sous anesthésie locale. La voie fémorale est souvent utilisée mais l’abord artériel radial trouve actuellement de larges indications en raison de la plus petite taille du cathéter employé, ce qui minimise le risque de com plications hémorragiques locales et n’oblige pas à un alitement prolongé. De nombreux modèles de sondes préformées, toutes à usage unique, sont disponibles pour permettre le cathétérisme sélectif des artères coronaires (ou des pontages coronaires artériels ou veineux) ou la ventriculographie. Plusieurs produits de contraste opaques aux rayons X sont dispo nibles, se différenciant par leur caractère ionique ou non ionique et leur osmolalité, élevée ou basse, ce qui conditionne leur tolérance hémodynamique et générale. Le produit de contraste est injecté manuellement par le médecin et plusieurs injections sont effectuées, à l’origine du tronc commun gauche et au niveau de l’ostium de la coronaire droite, sous plusieurs

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incidences afin de dégager tous les segments artériels, d’éviter les super positions et de préciser au mieux la morphologie des sténoses. La résolution temporelle (80 ms) et spatiale (0,2 mm) optimale en fait encore actuellement l’examen de référence pour la visualisation des artères coronaires. Selon les habitudes de chaque centre et surtout en fonction de chaque cas particulier, la coronarographie peut être complétée par la ventriculographie, qui consiste à opacifier le ventricule gauche par injection du produit de contraste à l’aide d’un injecteur spécial. Cela permet de procéder à une étude fonctionnelle et en particulier de cal culer les volumes et la fraction d’éjection ventriculaires gauches et d’analyser la cinétique pariétale régionale. Actuellement la coronarographie peut être complétée par une ou plusieurs angioplasties, au ballon seul ou plus souvent à l’aide d’un stent. C’est son aspect thérapeutique. Les stents sont dits « nus » ou au contraire « actifs » lorsqu’ils sont recouverts d’une substance pharma cologique possédant des propriétés antiprolifératives dans le but de diminuer le taux de resténose. Le matériel utilisé dont le diamètre est adapté au calibre du vaisseau coronaire est conduit sous contrôle radio logique jusqu’à la lésion. Le gonflement du ballon ou le déploiement du stent vont permettre de comprimer l’athérome dans la paroi arté rielle et ainsi d’agrandir la lumière du vaisseau. Pour réduire le risque de thrombose, une double anti agrégation plaquettaire est préconisée pendant plusieurs mois après la mise en place du stent actif.

Complications

Au point de ponction artérielle, le risque est double : celui d’hémor ragies (hématome, pseudoanévrysme) et celui d’une occlusion arté rielle par thrombose. Certains facteurs favorisant les hémorragies ont été identifiés (sexe féminin, âge > 70 ans, obésité, coronarographie effectuée sous fibrinolytique ou antiGPIIb/IIIa, artère ponctionnée très athéromateuse ou calcifiée). Les dispositifs de fermeture percuta née fémorale permettent un lever plus précoce. Pouvant survenir jusqu’aux premiers jours suivant l’examen, ces hémorragies nécessitent une compression locale prolongée, voire une intervention chirurgicale. Plus rarement peut se constituer une fistule artérioveineuse. L’occlusion coronaire brutale par thrombose, dissection coronaire, ou plus rarement par embolie aérique est une complication grave qui doit être levée immédiatement par un geste approprié mais qui peut être responsable de la constitution d’un infarctus du myocarde. Parmi les complications emboliques, il faut souligner la gravité des embolies de cristaux de cholestérol mobilisés à partir d’une plaque athéromateuse. Les troubles du rythme cardiaque, en particulier tachycardie ou fibrillation ventriculaire doivent être traités immédiatement. Les très rares perforations cardiaques pouvant aboutir à un tableau de tamponnade nécessitent un drainage péricardique en urgence. Les accidents liés aux agents de contraste iodés revêtent des formes cliniques variées, allant du simple rash cutané, témoin d’une intolé rance à l’iode à l’œdème de Quincke, voire au choc anaphylactique. Ces produits de contraste peuvent aussi induire ou surtout aggraver une insuffisance rénale préexistante, en particulier chez les patients dia bétiques. Ces risques spécifiques justifient un interrogatoire soigneux à la recherche d’une allergie à l’iode connue et l’évaluation biologique de la fonction rénale afin d’appliquer les protocoles préventifs adaptés.