Imagerie pancréatique

Hervé Gouya

Description

Historiquement, la tomodensitométrie (TDM) était considérée comme la technique d’imagerie de référence pour l’exploration du pancréas. Cependant, la place de l’imagerie dans l’étude du pancréas par résonance magnétique (IRM), imagerie non irradiante, s’est progressivement imposée ces dernières années grâce aux progrès techniques majeurs accomplis tant dans le domaine des séquences que dans celui des antennes, des gradients et des logiciels de post-traitement. Ces avancées technologiques expliquent les excellentes performances actuelles de l’IRM à la fois en termes de détection et de caractérisation tumorale. L’IRM permet de réaliser, au cours d’un même examen, une exploration tissulaire, une exploration vasculaire et une exploration canalaire [3]. C’est pourquoi elle est actuellement considérée comme une imagerie de référence pour l’exploration de la glande pancréatique.Échographie transcutanéeL’échographie transcutanée est une technique d’imagerie non irradiante, dont le principe physique repose sur les ultrasons, ce qui constitue son principal atout dans l’exploration abdominale. Les performances de l’échographie sont modulées par sa triple dépendance : opérateur-dépendant/patient-dépendant/viscère-dépendant. En effet, elles dépendent de l’expérience de l’opérateur et de l’échogénicité des patients. En raison de la topographie du pancréas et des interfaces gazeuses susceptibles de le masquer, l’échographie transcutanée ne constitue pas l’examen de référence pour son exploration. Ses principales indications dans l’étude du pancréas sont la recherche de lithiases vésiculaires dans le bilan étiologique des pancréatites et le bilan d’extension hépatique ou le suivi sous traitement de lésions hépatiques métastatiques d’origine pancréatique.

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 2 Mo

Extrait

Chapitre S13-P01-C01

Imagerie pancréatique

H G ERVÉ OUYA

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C01 1 P0 3 1 S

Historiquement, la tomodensitométrie (TDM) était considérée comme la technique d’imagerie de référence pour l’exploration du pancréas. Cependant, la place de l’imagerie dans l’étude du pancréas par résonance magnétique (IRM), imagerie non irra- diante, s’est progressivement imposée ces dernières années grâce aux progrès techniques majeurs accomplis tant dans le domaine des séquences que dans celui des antennes, des gradients et des logiciels de post-traitement. Ces avancées technologiques expliquent les excellentes performances actuelles de l’IRM à la fois en termes de détection et de caractérisation tumorale. L’IRM permet de réaliser, au cours d’un même examen, une exploration tissulaire, une explo- ration vasculaire et une exploration canalaire [3]. C’est pourquoi elle est actuellement considérée comme une imagerie de référence pour l’exploration de la glande pancréatique.

Échographie transcutanée

L’échographie transcutanée est une technique d’imagerie non irra- diante, dont le principe physique repose sur les ultrasons, ce qui constitue son principal atout dans l’exploration abdominale. Les per- formances de l’échographie sont modulées par sa triple dépendance : opérateur-dépendant/patient-dépendant/viscère-dépendant. En effet, elles dépendent de l’expérience de l’opérateur et de l’échogénicité des patients. En raison de la topographie du pancréas et des interfaces gazeuses susceptibles de le masquer, l’échographie transcutanée ne constitue pas l’examen de référence pour son exploration. Ses princi- pales indications dans l’étude du pancréas sont la recherche de lithiases vésiculaires dans le bilan étiologique des pancréatites et le bilan d’extension hépatique ou le suivi sous traitement de lésions hépatiques métastatiques d’origine pancréatique. Elle peut être associée à une injection de produit de contraste par voie veineuse périphérique en l’absence de contre-indication (âge inférieur à 18 ans, shunt droite-gauche, hypertension pulmonaire sévère, hypertension artérielle systémique non contrôlée, détresse respiratoire, femme enceinte ou allaitante, cardiopathie ischémique clinique instable, syndrome coronarien aigu). Il s’agit d’une prépa- ® ration stabilisée de microbulles d’hexaflorure de soufre (SonoVue ). Cette technique joue un rôle potentiel dans la détection et la carac- térisation tumorale.

Tomodensitométrie

Le protocole d’acquisition dépend de l’indication. Le plus com- munément utilisé associe des acquisitions sans et avec injection en 3 bolus à un débit élevé (au moins 3,5 cm /s) de produit de contraste iodé par voie veineuse périphérique après préparation digestive haute ® avec des produits de contraste positifs (Gastrographine diluée) ou négatifs (eau) [5]. Le développement de la TDM hélicoïdale multi-

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coupe permet de réaliser des acquisitions volumiques d’une même région anatomique à différentes phases vasculaires (habituellement aux phases pancréatique et portale), permettant ainsi d’analyser la cinétique de rehaussement d’une lésion déterminée, facteur essentiel pour la caractérisation tumorale. Il est ensuite possible de réaliser des reconstructions spécifiques à partir des images natives dites MIP (maximum intensity projection), MPR (multiplanar reconstruction) ou 3D. Ces reconstructions jouent un rôle majeur dans l’analyse des rapports viscéraux et vasculaires, en particulier avec le pédicule mésentérique supérieur, la veine porte et le tronc cœliaque et ses branches afférentes avec une éventuelle tumeur. Cette analyse est fondamentale dans la classification tumorale et, par conséquent, oriente la stratégie thérapeutique. L’analyse vasculaire a aussi pour objectif de détecter un éventuel ligament arqué et les variantes ana- tomiques de la distribution vasculaire modale digestive et plus parti- culièrement de la distribution artérielle hépatique, très importantes à connaître dans l’éventualité d’une chirurgie pancréatique et/ou hépatique. À l’heure actuelle, la TDM est la technique de référence pour la détection des calcifications, élément sémiologique majeur pour le diag- nostic de pancréatite chronique calcifiante, ou celui de certaines tumeurs kystiques du pancréas (cicatrice calcifiée du cystadénome séreux). Quatre points limitent l’utilisation de cette technique d’imagerie en coupe en pratique usuelle dans l’exploration du pancréas : – l’exposition des patients aux rayons X, principe physique élémen- taire de la TDM ; – la néphrotoxicité potentielle des produits de contrastes iodés ; – la résolution en contraste moyenne de la TDM inférieure à celle de l’IRM, qui se traduit en particulier par la difficulté à caractériser les lésions de petite taille et à différencier une lésion kystique d’une lésion tissulaire ; – sa capacité d’exploration des canaux pancréatiques et la mise en évidence d’une communication ou non entre une masse pancréatique et les canaux pancréatiques, facteur diagnostique déterminant.

IRM

Dans le passé, le pancréas a été un organe d’exploration difficile en IRM en raison notamment de sa mobilité et de sa position pro- fonde dans la cavité abdominale, source d’un possible mauvais rap- port signal sur bruit. À présent, l’IRM joue un rôle majeur dans l’exploration du pancréas, quelle qu’en soit l’indication, tumorale ou non, en raison de son excellente résolution en contraste (Figure S13-P01-C01-1) et des progrès technologiques accomplis, en particulier dans le domaine des séquences, des gradients et des antennes [6, 7]. L’exploration du pancréas en IRM requiert quelques points clefs : – un aimant haut champ (au moins 1,5 T) ; – des gradients puissants et rapides ; – l’utilisation d’antennes de surface en réseau phasé pour optimiser le rapport signal sur bruit. Une IRM du pancréas est habituellement réalisée avec quatre types de séquences (Figure S13-P01-C01-2) : – pondération T1 sans injection de produit de contraste (écho de gradient multi-écho 3D avec saturation du signal de la graisse),

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