Immunosuppresseurs

Luc Mouthon, Benjamin Chaigne

Description

Le traitement des pathologies inflammatoires et/ou auto-immunes systémiques repose sur l’utilisation de corticoïdes et d’immunosuppresseurs (IS). Les corticoïdes sont associés à la survenue de nombreux effets secondaires plus ou moins sévères et/ou réversibles, et une stratégie d’épargne cortisonique est systématiquement recherchée. Celle-ci peut reposer sur l’utilisation d’IS et/ou de biomédicaments. Classiquement, on différencie les molécules dites chimiques, souvent non spécifiques d’une cible, des biomédicaments parmi lesquels on retrouve les anticorps monoclonaux et les protéines de fusion, qui ont une cible spécifique.Dans ce chapitre, nous traiterons des IS couramment utilisés dans le traitement des pathologies inflammatoires et/ou auto-immunes systémiques (Tableau S30-P02-C04-I). Le plus souvent, ces IS ont été utilisés initialement dans le traitement préventif du rejet de greffe dans le contexte d’une transplantation d’organe. Les immunoglobulines intraveineuses et les autres biomédicaments immunomodulateurs tels que les anticorps monoclonaux ciblant le cluster de différentiation (CD)-20, le tumor necrosis factor α (TNF-α), le récepteur à l’interleukine (IL)-6 sont traités ailleurs.

Sujets

• Thérapeutique

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

Chapitre S30P02C04 Immunosuppresseurs

B MIN C HAIGNE ET L UC M OUTH ENJA ON

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4 C0  02 P  30 S

Le traitement des pathologies inflammatoires et/ou auto-immunes systémiques repose sur l’utilisation de corticoïdes et d’immunosup- presseurs (IS). Les corticoïdes sont associés à la survenue de nombreux effets secondaires plus ou moins sévères et/ou réversibles, et une straté- gie d’épargne cortisonique est systématiquement recherchée. Celle-ci peut reposer sur l’utilisation d’IS et/ou de biomédicaments. Classique- ment, on différencie les molécules dites chimiques, souvent non spéci- fiques d’une cible, des biomédicaments parmi lesquels on retrouve les anticorps monoclonaux et les protéines de fusion, qui ont une cible spécifique. Dans ce chapitre, nous traiterons des IS couramment utilisés dans le traitement des pathologies inflammatoires et/ou auto-immunes systé- miques (Tableau S30-P02-C04-I). Le plus souvent, ces IS ont été uti- lisés initialement dans le traitement préventif du rejet de greffe dans le contexte d’une transplantation d’organe. Les immunoglobulines intra- veineuses et les autres biomédicaments immunomodulateurs tels que les anticorps monoclonaux ciblant le cluster de différentiation (CD)- 20, letumor necrosis factor (TNF-), le récepteur à l’interleukine (IL)-6 sont traités ailleurs.

Généralités

Modes de fonctionnement

Historiquement, les IS ont été développés pour inhiber l’activation des lymphocytes T (LT). L’activation des LT repose sur différents signaux successifs qui représentent autant de cibles pour des thérapeu- tiques immunosuppressives. Ainsi, le premier signal d’activation d’un LT est la liaison entre le complexe majeur d’histocompatibilité (CMH) lié à son peptide (CMH-peptide) et le récepteur de la cellule T (TCR). Les deuxièmes signaux sont les signaux de co-stimulation dont certains augmentent l’activation du LT et d’autres la régulent négativement. Le troisième signal, dit cytokinique, augmente la prolifération des LT par l’intermédiaire de l’IL-2. Enfin la prolifération du LT, dernière étape n’est pas spécifique du LT et les médicaments utilisés pour bloquer la division cellulaire à ce stade inhibent également la prolifération des autres cellules du système immunitaire. Chacune de ces étapes peut être inhibée soit directement en ciblant un récepteur cellulaire, soit indirectement en diminuant ou bloquant un ou plusieurs composés nécessaires à l’émission des signaux corres- pondants.

IS et infections

En diminuant la qualité et l’intensité de la réponse immunitaire, les IS exposent le patient à la survenue d’effets secondaires (Tableau S30-P02- C04-II) et notamment d’infections. Leur prescription impose de vérifier l’absence de foyer infectieux sous-jacent ou d’infection en cours, et d’assurer une surveillance clinique et biologique pendant toute la durée

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du traitement. Ainsi, la recherche systématique de foyer(s) infectieux, en particulier dentaire et/ou oto-rhino-laryngologique (ORL), et d’infec- tion(s) latente(s) telle(s) qu’une tuberculose ou une hépatite virale doit être systématique avant l’introduction d’un IS. De même que des vacci- nations proposées Enfin, un traitement IS en cours constitue une contre- indication absolue à l’administration de vaccins vivants.

Différents immunosuppresseurs

Inhibiteurs de la synthèse d’acide désoxyribonucléique Inhibiteur de la dihydrofolate réductase : méthotrexate Mode d’action Le méthotrexate est un antimétabolique antifolique inhibiteur de la synthèse de l’acide désoxyribonucléique (ADN). À forte dose, il est utilisé dans le traitement des hémopathies malignes ou des tumeurs solides, mais à plus faible posologie, il possède une activité anti- inflammatoire (par accumulation d’adénosine et baisse des leucotriènes) et immunosuppressive. Indications Le méthotrexate a une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde de l’adulte, de l’arthrite juvénile idiopathique et du psoriasis de l’adulte. Il est aussi utilisé hors AMM dans le traitement de certaines myopathies inflam- matoires, connectivites ou vascularites.

Posologies et voies d’administration À visée immunosuppressive, les posologies utilisées varient de 0,3 mg/kg/semaine dans la polyarthrite rhumatoïde à 40 mg/semaine (dose maximale prescrite dans les myosites), en général adaptées au poids en une prise hebdomadaire per os (1 à 3 prises) ou par voie intramusculaire ou sous-cutanée, quelquefois plus efficace du fait d’une meilleure biodisponiblité. Son efficacité est généralement obte- nue après 1 à 2 mois de traitement.

Effets secondaires Les effets secondaires du méthotrexate sont fréquents mais le plus souvent bénins : troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée), éruption cutanée allergique ; cytolyse hépatique, cytopénies dose- dépendantes, mucite. Toute prescription de méthotrexate est associée à une prescription d’acide folique (5 mg/semaine), en règle générale 2 jours après l’administration du méthotrexate afin de diminuer la sur- venue de ces effets secondaires. La toxicité hépatique s’observe surtout chez les patients à risque, éthyliques chroniques, patients prenant des médicaments hépato- toxiques ou atteints d’une hépatopathie chronique sous-jacente. Plus rares mais particulièrement graves sont les pneumopathies intersti- tielles diffuses fibrosantes. L’évolution est en général favorable à l’arrêt du médicament (mortalité 1 %) surtout si le diagnostic est précoce. Des troubles neurologiques centraux (confusion, encéphalopathie, en particulier chez les sujets âgés), peuvent également être observés.

Grossesse et allaitement Compte-tenu de ses propriétés antimétaboliques, le méthotrexate est contre-indiqué en cas de grossesse ou d’allaitement, et sa prescrip- tion ne peut se faire que sous couvert d’une contraception orale chez les femmes en période d’activité génitale.

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