Incidentalomes pancréatiques

Sébastien Gaujoux

Description

Un incidentalome pancréatique peut se définir comme une lésion pancréatique asymptomatique, de découverte fortuite sur des examens de biologie ou plus fréquemment des examens d’imagerie, généralement en coupe de type TDM ou IRM [6][10][17].Cette situation clinique est de plus en plus fréquente, puisqu’elle toucherait près de 30 % des personnes de plus de 70 ans [9], [11]. Ces incidentalomes pancréatiques, souvent kystiques [4], qui représentent aujourd’hui jusqu’à 10 % des indications chirurgicales, recouvrent un très large éventail histologique de lésions [5], certaines totalement bénignes, ne justifiant pas même une surveillance, d’autres particulièrement agressives associées à une survie tous stades confondus autour de 5 % à 5 ans [16]. Il en découle que toute tumeur pancréatique, quel que soit son mode de découverte, nécessite en milieu spécialisé une exploration spécifique, afin de déterminer au mieux sa nature, son histoire naturelle et ainsi adapter sa prise en charge (Figure S13-P1-C8-1).

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 1
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

Chapitre S13-P01-C08

Incidentalomes pancréatiques

S ÉBASTIEN G AUJOUX

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Un incidentalome pancréatique peut se définir comme une lésion pancréatique asymptomatique, de découverte fortuite sur des examens de biologie ou plus fréquemment des examens d’imagerie, générale- ment en coupe de type TDM ou IRM [6, 10, 17]. Cette situation clinique est de plus en plus fréquente, puisqu’elle toucherait près de 30 % des personnes de plus de 70 ans [9, 11]. Ces incidentalomes pancréatiques, souvent kystiques [4], qui repré- sentent aujourd’hui jusqu’à 10 % des indications chirurgicales, recouvrent un très large éventail histologique de lésions [5], certaines totalement bénignes, ne justifiant pas même une surveillance, d’autres particulièrement agressives associées à une survie tous stades confon- dus autour de 5 % à 5 ans [16]. Il en découle que toute tumeur pancréatique, quel que soit son mode de découverte, nécessite en milieu spécialisé une exploration spécifique, afin de déterminer au mieux sa nature, son histoire naturelle et ainsi adapter sa prise en charge (Figure S13-P01-C08-1).

Observation

Non agressive

Résection

Agressive

Figure S13P01C081Stratégies de prise en charge d’un incidentalome pancréatique.

Stratégie diagnostique

Toute tumeur pancréatique, quel que soit son mode de décou- verte, nécessite une exploration spécifique en milieu spécialisé afin de déterminer sa nature et son potentiel de dégénérescence, pour adap- ter au mieux son traitement. Cependant, la démarche diagnostique n’est pas spécifique du caractère asymptomatique de la lésion, mais plus de la nature kystique ou solide de celle-ci, et il faut, au final, tout mettre en œuvre pour avoir un diagnostic aussi précis que possible. Ne pas opérer sans savoir… Ne pas surveiller sans savoir… Seul peut se justifier, pour les lésions kystiques de moins d’un centimètre et de découverte fortuite, une surveillance à un an sans complément immédiat d’investigation.

Bilan clinique

L’interrogatoire doit s’attacher à rechercher des symptômes qui auraient pu être négligés ou mal interprétés par le patient : douleurs dorsales des adénocarcinomes pancréatiques, stéatorrhée de l’insuf- fisance pancréatique exocrine ou diarrhée hydrique des tumeurs neuro-endocrines fonctionnelles, prise de poids ou troubles neuro- logiques des insulinomes, lésions cutanées des glucagonomes,

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apparition ou aggravation récente d’un diabète, antécédents person- nels ou familiaux pouvant faire évoquer une pathologie familiale ou syndromique : cancers du sein et de l’ovaire familiaux (mutation de BRCA2), mélanome familial multiple (mutation deCDKN2A/p16), syndrome de Peutz-Jeghers (mutation deSTK11/LKB1), pancréatite chronique héréditaire (mutation dePRSS1), syndrome de Lynch (mutation deMLH1,MSH2,MSH3) ou encore syndrome de Li- Fraumeni (mutation deTP53), néoplasie endocrinienne multiple (NEM) de type 1 (mutation deMEN1), maladie de von Hippel- Lindau (mutation deVHL), neurofibromatose de type 1 ou maladie de von Recklinghausen (mutation deNF1) et sclérose tubéreuse de Bourneville (mutation deTSC1ouTSC2).

Bilan biologique

Le bilan biologique est, au final, peu spécifique et sera orienté par la clinique qui, par définition dans le cadre des incidentalomes, est pauvre. En plus de la lipase, en cas de suspicion d’adénocarcinome pancréatique, peuvent être dosés l’ACE (antigène carcino-embryon- naire) et le CA19-9 ; en cas de suspicion de tumeur neuro-endocrine peuvent être dosés la chromogranine A et la NSE (neurone specific eno lase). Le reste du bilan recoupe celui de l’évaluation de l’état général et de l’opérabilité du patient.

Imagerie L’imagerie est l’élément clef de la démarche diagnostique. Tout d’abord, il ne faut pas hésiter à refaire un examen qui aurait été initia- lement de qualité suboptimale compte tenu d’épaisseur de coupes trop importante ou de temps d’injection inadéquats. La TDM avec coupes fines centrées sur le pancréas, non injectée, puis avec un temps artériel, portal et tardif est l’examen de première intention. Elle sera complétée, en particulier pour l’étude des lésions kystiques, par une IRM avec injection de gadolinium et séquence de cholangio-pancréato-IRM, et éventuellement séquence de diffusion. Cet examen permettra en parti- culier d’analyser les relations de la lésion avec le système canalaire pancréatique. En cas de persistance d’un doute diagnostique, en deuxième inten- tion peut être réalisée une écho-endoscopie, éventuellement avec injec- tion de produit de contraste et réalisation de biopsie ou de ponction du liquide intrakystique pour analyse cytologique, biochimique (ACE et CA19-9) et éventuellement génétique (KRAS,GNAS). Cet examen invasif, nécessitant une anesthésie générale, et très dépendant de l’opé- rateur, permet une excellente analyse du parenchyme pancréatique et de son système canalaire. La pancréatographie rétrograde endo- scopique (CPRE) n’a de nos jours qu’une place très limitée dans l’exploration des incidentalomes pancréatiques.

Histologie Si une preuve histologique n’est pas toujours indispensable à la prise en charge des lésions pancréatiques, elle peut s’avérer utile pour préciser un diagnostic douteux par biopsie des tumeurs solides (histologie, immunohistochimie, voire séquençage dans un futur proche) ou ponction des tumeurs kystiques (analyse biochimique et cytologique). Cette preuve histologique s’obtient au mieux par ponction sous écho-endoscopie ou, plus rarement, par voie scano- graphique.

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