Incidentalomes surrénaliens

Magalie Haissaguerre, Antoine Tabarin

Description

Le terme « incidentalome » surrénalien désigne une masse surrénalienne découverte fortuitement lors d’une imagerie abdominale. Ceci exclut les lésions découvertes dans le suivi d’un antécédent néoplasique ou recherchées intentionnellement (bilan d’hypertension artérielle [HTA], etc.). La prévalence des incidentalomes surrénaliens croît avec l’âge et est de l’ordre de 4 % après 50 ans, pouvant atteindre près de 10 % chez les sujets âgés, obèses, hypertendus et diabétiques, une prévalence qui rejoint celle des problèmes de santé publique [10]. Face à cette problématique, il est important de considérer qu’en dehors du contexte des syndromes de prédisposition aux tumeurs surrénaliennes, les nodules surrénaliens infracentimétriques ne méritent pas d’être explorés [37], [40].

Sujets

• Endocrinologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 2 Mo

Extrait

1

Endocrinologie

Chapitre S21-P05-C05

Incidentalomes surrénaliens

A T M H NTOINE ABARIN ET AGALIE AISSAGUERRE

Définition et enjeux

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05 C 5 0 P 1 S2

Le terme « incidentalome » surrénalien désigne une masse surréna- lienne découverte fortuitement lors d’une imagerie abdominale. Ceci exclut les lésions découvertes dans le suivi d’un antécédent néoplasique ou recherchées intentionnellement (bilan d’hypertension artérielle [HTA], etc.). La prévalence des incidentalomes surrénaliens croît avec l’âge et est de l’ordre de 4 % après 50 ans, pouvant atteindre près de 10 % chez les sujets âgés, obèses, hypertendus et diabétiques, une pré- valence qui rejoint celle des problèmes de santé publique [10]. Face à cette problématique, il est important de considérer qu’en dehors du contexte des syndromes de prédisposition aux tumeurs surrénaliennes, les nodules surrénaliens infracentimétriques ne méritent pas d’être explorés [37, 40]. Les principaux problèmes soulevés par la découverte d’un incidenta- lome surrénalien sont, d’une part, de reconnaître les tumeurs associées à un impact délétère endocrinien ou tumoral et justifiant une exérèse chirurgicale et, d’autre part, de définir les modalités et le rythme de la surveillance des patients non opérés. Les tumeurs pour lesquelles la chirurgie est indiquée sont les corticosurrénalomes malins (dont le pronostic effroyable ne peut être amélioré que par une exérèse com- plète et donc précoce) et les tumeurs bénignes hypersécrétantes (phéo- chromocytome, adénome cortisolique, adénome de Conn). Fait essentiel, dans le recrutement de l’endocrinologue, la prévalence cumulée de ces lésions est d’au plus 5 % [7]. Une exérèse chirurgicale n’est donc justifiée que chez un petit nombre de patients et dans le contexte d’une prévalence d’incidentalomes bénins et non sécrétants élevés, la démarche intellectuelle guidant le spécialiste est d’éliminer par un bilan étiologique pertinent ces entités plutôt que d’avoir une attitude proactive et extensive pour les rechercher [17]. Les modalités de la surveillance des patients non opérés est un autre enjeu de taille et se heurte aux lacunes de notre connaissance de l’histoire naturelle des incidentalomes surrénaliens, ce qui s’illustre dans la variabilité des atti- tudes proposées [7, 21, 37, 40]. Les données disponibles ont néan- moins sensiblement évolué ces dernières années et encouragent à une décroissance d’examens complémentaires dans la surveillance des inci- dentalomes qui s’illustre dans les récentes recommandations de la Société européenne d’endocrinologie (ESE) [17]. La démarche globale exposée ici est largement inspirée des réflexions d’experts récemment publiées [17, 37, 40].

Étiologie

Plusieurs compilations de publications ou grandes séries permettent d’appréhender la prévalence des différentes étiologies d’incidentalomes surrénaliens (Tableau S21-P05-C05-I) [4, 28, 29, 37]. Dans plus de 80 % des cas, les incidentalomes sont unilatéraux. La prévalence des tumeurs associées à un impact délétère, tumoral ou endocrinien au sein

S21P05C05

des séries publiées dépend du mode de recrutement des patients (anté- cédents néoplasiques, séries chirurgicales, centre anticancéreux, de médecine polyvalente ou d’endocrinologie). Une récente méta-analyse des séries ayant un recrutement « endocrinologique » retrouve une pré- valence de 88 % de tumeurs bénignes non fonctionnelles dominées par les adénomes du cortex surrénalien, 3 % de phéochromocytomes, moins de 2 % de corticosurrénalome malin cependant que les métas- tases surrénaliennes révélatrices sont exceptionnelles [3, 27].

Tableau S21P05C05I Étiologie des incidentalomes surrénaliens. Tumeurs corticales – adénomes – hyperplasie nodulaire (dont bloc enzymatique en CYP21) – carcinome Tumeurs médullaires – phéochromocytome – ganglioneurome, ganglioneuroblastome, neuroblastome Autres tumeurs – myélolipome – lipome – lymphome, hémangiome, angiomyolipome, hamartome, liposarcome, myome, fibrome, neurofibrome, tératome Kystes and pseudo-kystes Hématome et hémorragie Infections, granulomatoses (dont tuberculose) Métastases, lymphomes, leucémies Masses extrasurrénaliennes (diverticules digestifs, queue du pancréas, kystes et tumeurs du rein, rate accessoire, lésions vasculaires)

Diagnostic étiologique

Le bilan initial vise donc à déterminer si l’incidentalome est une tumeur maligne ou hypersécrétante. Il repose essentiellement sur un choix pertinent d’examens biologiques et radiologiques de première intention que nous détaillerons ici. L’examen anamnestique et clinique à la recherche d’antécédents de néoplasie (rénale, bronchique, mam- maire, mélanique et digestive) ou de signes évoquant une pathologie néoplasique et une hypersécrétion surrénalienne sont néanmoins indispensables.

Incidentalome surrénalien et néoplasie

Par définition, les lésions surrénaliennes découvertes lors du bilan d’une néoplasie sont exclues du cadre des incidentalomes. Chez un patient aux antécédents de cancer en rémission, le caractère bilatéral des incidentalomes, l’existence d’une insuffisance surrénalienne qui sera recherchée par le dosage du cortisol et de l’ACTH (adrenocorti cotropic hormone) à 8 heures ainsi qu’une fixation bilatérale à la tomo- graphie par émission de positons (TEP) au fluorodésoxyglucose (FGD) sont des éléments de forte suspicion de métastases. Les indica- tions de la biopsie surrénalienne doivent être réduites aux incidenta- lomes de nature incertaine à la tomodensitométrie (TDM) (voirplus loin) pour lesquels la mise en évidence du caractère métastatique de la lésion surrénalienne modifie la prise en charge [17]. Dans tous les cas, un phéochromocytome doit obligatoirement être éliminé biologique- ment au préalable.