Infections à bactéries multi-résistantes

Benoit Pilmis, Clémentine de la Porte

Description

Aujourd’hui, l’émergence de bactéries multi- ou hautement résistantes aux antibiotiques est un problème majeur de santé publique et représente une menace croissante en Europe et dans le monde. Ce phénomène naturel est accéléré par le mésusage des antibiotiques. Les bactéries sont présentes au sein des divers écosystèmes (humains, animaux, agricoles…) et leur exposition répétée aux antibiotiques favorise l’acquisition de résistances par modification génétique. Les bactéries résistantes émergent principalement par pression de sélection. Elles peuvent ensuite circuler et échanger des gènes de résistance avec d’autres bactéries de l’environnement.L’émergence de ces résistances bactériennes a des conséquences importantes en termes de morbi-mortalité liée à l’inadéquation ou l’impasse thérapeutique, mais aussi en termes économiques du fait d’un allongement des durées d’hospitalisation et de l’utilisation de médicaments de dernier recours souvent onéreux. Ainsi, les dépenses européennes de santé liées à l’antibio-résistance sont estimées à 1,1 milliard d’euros par an. Par ailleurs, l’impact de l’antibio-résistance sur la mortalité a été évalué à 33 000 décès par an en Europe.Dans la lutte contre l’antibiorésistance, l’usage des antibiotiques doit être optimisé de manière globale (médecine humaine et vétérinaire, élevage, agriculture). Un antibiotique ne devrait être utilisé que dans les conditions suivantes : indication adaptée (uniquement en cas d’infection bactérienne), médicament adapté à la bactérie (possédant le spectre le plus étroit possible), à une dose adaptée et pour la durée de prescription la plus courte possible.

Sujets

• Maladie infectieuse

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 3
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 2 Mo

Extrait

Chapitre S32P01C26 Infections à bactéries multi-résistantes

C P B P LÉMENTINE DE LA ORTE ET ENOIT ILMIS

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6 C2 1- P0 - 2 S3

Aujourd’hui, l’émergence de bactéries multi- ou hautement résis- tantes aux antibiotiques est un problème majeur de santé publique et représente une menace croissante en Europe et dans le monde. Ce phénomène naturel est accéléré par le mésusage des antibiotiques. Les bactéries sont présentes au sein des divers écosystèmes (humains, animaux, agricoles…) et leur exposition répétée aux antibiotiques favorise l’acquisition de résistances par modification génétique. Les bactéries résistantes émergent principalement par pression de sélec- tion. Elles peuvent ensuite circuler et échanger des gènes de résistance avec d’autres bactéries de l’environnement. L’émergence de ces résistances bactériennes a des conséquences impor- tantes en termes de morbi-mortalité liée à l’inadéquation ou l’impasse thérapeutique, mais aussi en termes économiques du fait d’un allonge- ment des durées d’hospitalisation et de l’utilisation de médicaments de dernier recours souvent onéreux. Ainsi, les dépenses européennes de santé liées à l’antibio-résistance sont estimées à 1,1 milliard d’euros par an. Par ailleurs, l’impact de l’antibio-résistance sur la mortalité a été évalué à 33 000 décès par an en Europe. Dans la lutte contre l’antibiorésistance, l’usage des antibiotiques doit être optimisé de manière globale (médecine humaine et vétérinaire, élevage, agriculture). Un antibiotique ne devrait être utilisé que dans les conditions suivantes : indication adaptée (uniquement en cas d’infection bactérienne), médicament adapté à la bactérie (possédant le spectre le plus étroit possible), à une dose adaptée et pour la durée de prescription la plus courte possible. Cette lutte doit également intégrer des mesures visant à limiter l’acquisition, la dissémination et la transmission croisée de ces bacté- ries : une vaccination large, le respect des règles d’hygiène en établisse- ment de soins (hygiène des mains, mesures d’isolement…), le respect des traitements antibiotiques par les patients ou encore l’apprentissage de certaines précautions par les voyageurs (eau en bouteille, lavage et cuisson des aliments…).

Bactéries multi-résistantes (BMR) et hautement résistantes (BHR)

Définition de la résistance bactérienne

L’antibio-résistance résulte de l’expression par une bactérie d’un gène inducteur de résistance via l’un des mécanismes suivants : – la production d’une enzyme détruisant l’antibiotique (exemple : bêta-lactamase et Bacilles à Gram Négatifs) ; – l’imperméabilisation de sa membrane (exemple : porine D2 et Pseudomonas aeruginosa) ; – la production de pompes d’efflux (exemple : MexXY etPseudomonas aeruginosa);

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– la modification de la cible de l’antibiotique (exemple : protéines liant la pénicilline etStreptococcus pneumoniae). Les résistances naturelles (ou intrinsèques) sont caractéristiques d’une espèce (exemple : toutes les souches deKlebsiella pneumoniae produisent une pénicillinase à l’état sauvage). Une souche bactérienne peut également acquérir des résistances supplémentaires. L’acquisition d’un gène pourvoyeur de résistance peut se faire de deux manières : par mutation d’un gène au niveau chromosomique, ou par acquisition d’un plasmide (brin d’ADN circulaire). Les résistances plasmidiques sont les plus répandues (80 % des résistances acquises). Le transfert de plasmides peut se faire de manière verticale (d’une bactérie mère à une bactérie fille) mais aussi horizontale entre deux souches, y compris d’espèces différentes.

BMR et BHR : mécanisme de résistance, options thérapeutiques et mesures d’hygiène

En 2012, la stratification suivante de la résistance bactérienne acquise a été proposée : – une BMR a acquis une résistance à au moins trois classes d’anti- biotiques à laquelle la bactérie sauvage est sensible ; – une BHR ne reste sensible qu’à une ou deux classes d’anti- biotiques ; – une bactérie pan-résistante (BPR) est résistante à toutes les classes d’antibiotiques. Certains germes résistants (BMR et BHR) fréquents ou émergents en infectiologie globale – particulièrement en contexte hospitalier – sont décrits dans le tableau S32-P01-C26-I. La liste de BMR et BHR dressée dans le tableau S32-P01-C26-I n’est pas exhaustive. Il existe en effet d’autres germes émergents por- teurs de résistances préoccupantes, par exemple : –Pseudomonas aeruginosamulti ou hautement résistant, e –Neisseria gonorrheaerésistant aux céphalosporines de 3 génération, –Streptococcus pneumoniaede sensibilité diminuée aux pénicillines.

Stratégie thérapeutique probabiliste en cas de facteur de risque de BMR/BHR

Les facteurs de risque d’infection à Entérobactéries productrices de Bêta-Lactamase à Spectre Étendu (EBLSE) sont les suivants : – l’exposition à une antibiothérapie récente notamment par amoxi- cilline-acide clavulanique, une C2G, une C3G ou une fluoroquinolone, – le caractère associé aux soins/nosocomial de l’infection, – un antécédent de colonisation ou d’infection à entérobactérie résistante aux C3G dans les 3 mois précédents, – un voyage à l’étranger récent dans les zones géographiques connues à risque (notamment le sous-continent indien, l’Asie du Sud- Est, le Moyen-Orient et l’Afrique du Nord, le Bassin méditerranéen). Lors d’une infection chez un patient connu présentant un facteur de risque d’EBSLE, ceci n’est pas toujours à prendre en compte pour la mise en place d’une antibiothérapie probabiliste. Par exemple, l’anti- biothérapie probabiliste d’une pyélonéphrite aigue sans signe de gra- vité n’est pas modifiée par l’existence de l’un de ces facteurs de risque : elle consiste toujours en la prescription d’une C3G (type cefotaxime) ou d’une fluoroquinolone (en l’absence d’exposition aux fluoro- quinolones dans les 6 derniers mois).

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