Infections graves communautaires

Wolff Michel

Description

C’est pour faire face à une épidémie de poliomyélite antérieure aiguë qu’est née la réanimation respiratoire en France, à la fin des années 1950. Les progrès de l’hygiène, l’amélioration des conditions socio-économiques dans les pays industrialisés, la prévention vaccinale, voire des modifications législatives, ont fait disparaître, dans les pays industrialisés, des infections aussi redoutables que la poliomyélite, les septicémies du post-abortum ou le tétanos. Ainsi, le rêve d’une « disparition » des maladies infectieuses pouvait-il être caressé. C’était oublier ce que nous enseignait Charles Nicolle en 1930, à savoir que « les maladies infectieuses sont les compagnes de notre vie [et] qu’il en naîtra de nouvelles, il en disparaîtra lentement quelques-unes ; celles qui subsisteront ne se montreront plus sous les formes que nous leur connaissons aujourd’hui ».

Sujets

• Réanimation

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
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• Langue: Français

Extrait

Chapitre S07P07C02 0020 Infections graves communautaires 1

M W ICHEL OLFF

C’est pour faire face à une épidémie de poliomyélite antérieure aiguë qu’est née la réanimation respiratoire en France, à la fin des années 1950. Les progrès de l’hygiène, l’amélioration des conditions socioécono miques dans les pays industrialisés, la prévention vaccinale, voire des modifications législatives, ont fait disparaître, dans les pays industrialisés, des infections aussi redoutables que la poliomyélite, les septicémies du postabortum ou le tétanos. Ainsi, le rêve d’une « disparition » des mala dies infectieuses pouvaitil être caressé. C’était oublier ce que nous ensei gnait Charles Nicolle en 1930, à savoir que « les maladies infectieuses sont les compagnes de notre vie [et] qu’il en naîtra de nouvelles, il en dis paraîtra lentement quelquesunes ; celles qui subsisteront ne se montre ront plus sous les formes que nous leur connaissons aujourd’hui ». Les formes graves des maladies infectieuses restent une cause fré quente d’admission dans les services de réanimation. Ces dernières années ont été marquées par un certain nombre de changements dont les plus marquants sont : – une frontière de moins en moins étanche entre les infections com munautaires vraies et celles dites « liées aux soins » qui surviennent chez des malades non hospitalisés mais en contact avec le système de soins ; – l’augmentation de l’incidence des souches résistantes aux antibio tiques chez des bactéries ne posant autrefois guère de problème thérapeu tique, commeEscherichia colisécréteur deβlactamase à spectre élargi (BLSE) ou producteur de carbapénémase, notamment, mais pas seule ment, chez des malades ayant eu des contacts avec l’hôpital dans des régions du monde à forte incidence ; – l’apparition de nouvelles maladies ou leur extension dans des zones géographiques jusquelà non concernées, ou encore la réapparition de maladies anciennes comme la diphtérie, la rougeole. Les voyages, les bouleversements sociopolitiques, le bioterrorisme, voire les modifica tions climatiques, sont quelquesuns des facteurs potentiellement en cause. Les virus aviaires ont été et seront encore responsables de pandé mies du type de celle observée récemment avec le virus H5N1pdm2009. Depuis quinze ans, de nouvelles infections virales « exotiques », comme celles liées aux coronavirus (SRAS, MERSCoV [coronavirus du syn drome respiratoire du MoyenOrient]), au virus Ebola qui a sévi en 20142015 en Afrique de l’Ouest et, plus récemment au virus Zika, ont touché de nombreuses personnes. Il ne saurait être question, dans le cadre de ce chapitre, d’envisager de façon exhaustive, tous les problèmes posés par les infections graves. Des choix, nécessairement arbitraires, ont donc été faits.

Sepsis et choc septique

Définition, épidémiologie

Les infections graves conduisent en réanimation en raison d’une défaillance de l’organe site de l’infection (coma lié à une méningite, hypoxémie sévère lors d’une pneumonie) ou du fait d’un choc septique. Une meilleure connaissance de la physiopathologie et de l’épidémiologie

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du sepsis a conduit à de nouvelles définitions de celuici et du choc sep tique. Le sepsis se définit comme un dysfonctionnement d’organe enga geant le pronostic vital à la suite d’une réaction inadaptée de l’hôte à l’infection, qu’elle soit suspectée ou documentée. Le dysfonctionnement d’organe est défini par un score SOFA≥2. Le choc septique comporte en outre une hypotension persistante requérant des vasopresseurs pour maintenir une pression artérielle moyenne≥65 mmHg et une hyper lactatémie > 2 mmol/l, malgré une expansion volémique adéquate [14]. Dans un essai ayant évalué plusieurs modalités de prise en charge du choc septique chez 1 341 malades arrivant aux urgences, les pneumonies représentaient 33 % des infections. Les autres deux principaux sites étaient les urines (21 %) et l’abdomen (13 %). Les hémocultures étaient positives chez 30 % des malades [18]. L’épidémiologie microbienne varie selon le site initial de l’infection, avec une prédominance de bacilles à Gram négatif quand l’origine est abdominale ou urinaire, et à Gram positif (Streptococcus pneumoniæ) en cas de pneumonie. Alors que l’inci dence du sepsis sévère et du choc septique est en constante augmenta tion, il est remarquable de constater que la dernière décade a vu franchement baisser la mortalité passant de 35 à 18 % dans les grandes bases de données anglosaxonnes, mais aussi la morbidité avec un plus grand nombre de patients rentrant directement à domicile [8]. Les patients jeunes, sans comorbidités, et ceux dont le sepsis est d’origine uri naire ont le meilleur pronostic.

Prise en charge diagnostique et thérapeutique

Au début des années 2000 est née la Surviving Sepsis Campaign dont l’objectif était de réduire la mortalité du sepsis sévère à l’aide de recommandations déduites de la médecine fondée sur les preuves. Les premières furent publiées en 2004 et remises à jour en 2013, puis en 2017 [12]. Sans entrer dans les détails, trois mesures directement liées au processus infectieux sont mises en exergue : réaliser une hémo culture avant de débuter l’antibiothérapie à large spectre, en associa tion ou en monothérapie, commencer celleci dans les trois heures (et si possible dans l’heure) suivant la constatation du sepsis sévère/choc septique, rechercher une porte d’entrée et le cas échéant, procéder le plus rapidement possible à son éradication par drainage ou chirurgie. Il est fort probable que le respect de ces recommandations a largement contribué à l’amélioration du pronostic. La diffusion des entérobacté ries BLSE en ville peut amener à les prendre en compte dans des sepsis ou chocs septiques d’origine urinaire ou abdominale lorsqu’il existe plusieurs facteurs de risque associés tels qu’une hospitalisation en pays à forte endémie, une vie en institution ou une antibiothérapie récente.

Pneumonies graves

Les infections respiratoires sont la première cause de décès dans les pays à faible revenu (91 pour 100 000 habitants et la sixième cause dans les pays à revenu élevé (31 pour 100 000 habitants) (www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs310/fr/index2.html). Plus de la moitié des patients consultant aux urgences pour pneumonie communautaire nécessitent une hospitalisation et 10 à 20 % d’entre eux sont admis en réanimation pour prise en charge respiratoire par ventilation mécanique ou non invasive ou pour choc septique. La mortalité hospitalière des formes sévères nécessitant la réanimation varie de 10 à 40 % selon les séries.

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