Infections nosocomiales en réanimation

Christian Brun-Buisson

Description

En France, environ un malade hospitalisé sur vingt développe une infection au cours de son séjour à l’hôpital, dont la grande majorité est heureusement bénigne ; en réanimation, ce taux se situe entre 25 et 50 %, et il s’agit souvent d’infections graves et potentiellement létales, qui peuvent ruiner les efforts déployés pour assurer la survie des malades pris en charge dans ces unités. L’infection nosocomiale (IN) est donc un enjeu majeur pour les réanimateurs, et leur prévention au centre de leurs préoccupations quotidiennes ; celle-ci est indissociable de la lutte contre l’émergence et la diffusion de l’antibiorésistance, tant les services de réanimation apparaissent comme les « épicentres de la résistance » à l’hôpital. Si le taux d’infection peut être considéré comme un marqueur de qualité des soins, l’épidémiologie et la fraction d’infections évitables varie suivant les caractéristiques de la population et les sites d’infection. La surveillance des infections, élément indispensable à un programme de prévention fondé sur des protocoles adaptés, permet de suivre l’évolution des taux et l’efficacité des programmes de prévention au sein d’une même unité ; la comparaison des taux entre différents services n’est en revanche pas immédiate, et demande des ajustements complexes, à la mesure de la variété des pathologies traitées et de la complexité des malades.

Sujets

• Réanimation

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 4
• Langue: Français

Extrait

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Médecine intensiveRéanimation

Chapitre S07P07C04 Infections nosocomiales en réanimation

C B B HRISTIAN RUN UISSON

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En France, environ un malade hospitalisé sur vingt développe une infection au cours de son séjour à l’hôpital, dont la grande majorité est heureusement bénigne ; en réanimation, ce taux se situe entre 25 et 50 %, et il s’agit souvent d’infections graves et potentiellement létales, qui peuvent ruiner les efforts déployés pour assurer la survie des malades pris en charge dans ces unités. L’infection nosocomiale (IN) est donc un enjeu majeur pour les réanimateurs, et leur prévention au centre de leurs préoccupations quotidiennes ; celleci est indissociable de la lutte contre l’émergence et la diffusion de l’antibiorésistance, tant les services de réanimation apparaissent comme les « épicentres de la résistance » à l’hôpital. Si le taux d’infection peut être considéré comme un marqueur de qualité des soins, l’épidémiologie et la fraction d’infections évitables varie suivant les caractéristiques de la population et les sites d’infection. La surveillance des infections, élément indispen sable à un programme de prévention fondé sur des protocoles adaptés, permet de suivre l’évolution des taux et l’efficacité des programmes de prévention au sein d’une même unité ; la comparaison des taux entre différents services n’est en revanche pas immédiate, et demande des ajustements complexes, à la mesure de la variété des pathologies trai tées et de la complexité des malades.

Infections nosocomiales en réanimation : définitions et épidémiologie générale

Définitions Selon la définition stricte, une infection nosocomiale est une infec tion qui n’est ni présente, ni en incubation à l’admission. Une défini tion opérationnelle, mais approximative, est de considérer comme acquise en réanimation toute infection apparue plus de 48 heures après l’admission. Dans le cas particulier d’une infection associée à un geste invasif, celleci peut cependant être considérée comme nosocomiale quel que soit son délai d’apparition après le geste ; ce délai peut être très court (par exemple, bactériémie immédiatement après cathété risme) ou à l’inverse prolongé, comme dans le cas d’infection après mise en place d’un corps étranger (par exemple, prothèse cardiaque) ; ainsi, toute infection apparue dans un délai d’un an après la pose d’une prothèse est potentiellement nosocomiale. Le délai d’incubation des infections virales, souvent prolongé, pose le problème des infections en incubation non reconnues à l’admission.

Caractéristiques évolutives des infections réservoirs et modes de transmission

nosocomiales,

Environ deux tiers des IN évoluent sur un mode endémique, c’est àdire que les cas « sporadiques » ne sont pas reliés entre eux par un réservoir, un germe et/ou un mode de transmission communs.

S07P07C04

Le principal réservoir des germes impliqués dans les infections nosocomiales en réanimation est constitué par les malades euxmêmes, qui s’infectent avec les germes de la flore dont ils sont porteurs, qu’il s’agisse de leur flore résidente normale ou d’une flore modifiée, transi toire, acquise lors de l’hospitalisation. Cette flore « endogène » riche et variée selon les sites de colonisation naturels cutanés ou muqueux rend compte de la diversité des causes possibles. L’infection se produit à l’occasion d’une réduction des défenses normales de l’organisme, elle même conséquence attendue des affections aiguës graves, de la rupture des barrières cutanéomuqueuses et de l’introduction de corps étranger à travers un site non stérile. Les IN épidémiques correspondent à l’inverse aux cas reliés entre eux par une même étiologie microbienne, un même réservoir et/ou un même mode de transmission. Les services de réanimation sont particu lièrement exposés à ce risque du fait de la promiscuité des malades, de la densité en soins et en personnel, et de la multiplicité des réservoirs possibles (environnement ou matériels). Les épidémies de germes sont les plus faciles à reconnaître, particulièrement lorsqu’elles sont dues à des bactéries inhabituelles dans le cadre des infections endémiques, que ce soit par l’espèce impliquée ou par ses caractères de résistance aux antibiotiques (par exemple, entérocoque ou staphylocoque résistants aux glycopeptides, entérobactérie résistante aux carbapénèmes) ; cela explique en grande partie qu’elles soient facilement identifiées. Cepen dant, des épidémies d’infections par des germes différents peuvent être liées à un même mode de transmission (essentiellement le manupor tage), une contamination indirecte à partir d’un réservoir plurimicro bien ou d’un défaut de procédure, aboutissant à la contamination par différents germes d’un produit ou d’un matériel entrant en contact avec le malade. Leur fréquence est probablement sousestimée, de même que celle des épidémies à germe banal, non caractérisées par un « marqueur de résistance » aux antibiotiques. En pratique, une épidémie peut être affirmée lorsqu’il existe une augmentation significative du nombre de cas d’infections (caractérisée par un syndrome ou l’isolement d’un germe), avec regroupement des cas dans le temps ou l’espace. Reconnaître cette variation de taux sup pose de connaître le taux endémique, et donc de disposer d’un système de surveillance permettant la mesure régulière de l’incidence des IN. L’importance de l’identification des épidémies tient au fait qu’elles sont a priori évitables, et nécessitent la mise en œuvre immédiate de mesures de contrôle, en même temps qu’une investigation épidémio logique et microbiologique, afin de déterminer le réservoir éventuel et les modes de transmission de l’infection. L’environnement hospitalier, correctement entretenu, est rarement en cause, sauf pour des populations à risque exposées à des germes particuliers : aspergillose chez les sujets neutropéniques (particulière ment lors de travaux), ou légionellose chez les sujets fragilisés exposés à une eau contaminée. En réanimation, il peut également contribuer à la pérennisation d’épidémies à germes pyogènes banals (notamment staphylocoques, entérocoques, pyocyaniques,Clostridium,Acinetobac ter) du fait de la contamination de l’environnement par les malades ou le personnel. Une architecture adaptée et l’entretien régulier des locaux de soins, adapté au degré de risque correspondant aux malades qui y sont hospitalisés, est une mesure de prévention indispensable. Le personnel est également rarement en cause en tant que réservoir stable. Habituellement, celuici se colonise transitoirement par les germes des malades. Cependant, des épidémies (à streptocoque A ou