Infections oculaires

Marie-Hélène Errera

Description

Les infections oculaires peuvent être d’origine bactérienne, virale, mycosique ou parasitaire. Afin de poser le diagnostic des infections oculaires, différentes méthodes permettent l’identification des organismes responsables selon la localisation de l’atteinte oculaire : grattage conjonctival ou cornéen (voire biopsie cornéenne) dans des cas de conjonctivites ou de kératites. Des prélèvements intra-oculaires (humeur aqueuse ou vitré) sont nécessaires si l’infection est profonde dans des cas d’uvéites ou d’endophthalmie (encadré S25-P1-C9-1).Concernant le traitement, certaines infections oculaires nécessitent un traitement topique (conjonctivites ou certaines kératites), systémique (uvéites, endophtalmies…), voire des injections intravitreénnes (endophthalmies).

Sujets

• Ophtalmologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 2
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 2 Mo

Extrait

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Ophtalmologie

Chapitre S25-P01-C09 Infections oculaires

M AR -H ÉLÈNE E R IE RERA

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9 1C0 0 5P S2

Les infections oculaires peuvent être dorigine bactérienne, virale, mycosique ou parasitaire. Afin de poser le diagnostic des infections oculaires, différentes méthodes permettent lidentification des orga- nismes responsables selon la localisation de latteinte oculaire : grattage conjonctival ou cornéen (voire biopsie cornéenne) dans des cas de conjonctivites ou de kératites. Des prélèvements intra-oculaires (humeur aqueuse ou vitré) sont nécessaires si linfection est profonde dans des cas duvéites ou dendophthalmie (Encadré S25-P01-C09-1). Concernant le traitement, certaines infections oculaires nécessitent un traitement topique (conjonctivites ou certaines kératites), systé- mique (uvéites, endophtalmies…), voire des injections intravitreénnes (endophthalmies).

1 9- C0 1- P0 5- S2 é r d a c n E

Encadré S25P01C091Lexique Lesuvéitesreprésentent une entité d’inflammation oculaire pouvant entraîner une perte visuelle. Leur classification est fonction du site anatomique primaire de l’inflammation : uvéite antérieure, intermédiaire, postérieure ou panuvéite (si l’inflammation touche le segment antérieur et postérieur à la fois). Les causes sont infectieuses ou auto-immunes. Bodaghi et al ont rapporté une série de 927 patients pris en charge à la Pitié-Salpêtrière pendant une période de 5 ans pour une uvéite chronique sévère [1].Une orientation étiologique était mise en évidence dans 67,5 % des cas. Dans ce groupe, près de la moitié des patients souffraient d’une atteinte infectieuse et l’autre moitié d’une atteinte immunolo- gique non infectieuse, ce qui représente respectivement 31,8 % et 34,2 % de l’ensemble des cas. L’endophtalmiese rapporte à une infection des compartiments vitréens, réti- niens et de l’uvée. Cette infection est le plus souvent exogène après une chirur- gie intra-oculaire (cataracte, glaucome…) ou après plaie pénétrante de l’œil.

Infections bactériennes

Lesconjonctivites bactériennesles infections oculaires les plus sont fréquentes. Les symptômes associentrougeur, œdème conjonctival, larmoiement et irritation. La vision nest pas affectée. Elles sont puru- lentes ou mucopurulentes. Les bactéries les plus fréquemment respon- sables sont les bactéries à Gram positif et les staphylocoques. Les enfants développent des conjonctivites àStreptococcus pneumoniæ (sinusites) ou àHæmophilus influenzæ. Chez les porteurs de lentilles de contact, des bactéries à Gram négatif sont retrouvées (dontPseudomo- nas æruginosa). Le traitement est lantibiothérapie topique, représentée par les fluoroquinolones, aminosides, rifamycine, tétracyclines… Les conjonctivites du nouveau-né sont provoquées parNeisseria gonorrhœæetChlamydia trachomatis(sérotypes D, E et G). Les infections oculaires parChlamydia trachomatis(sérotypes dont A, B et Ba) peuvent entraîner un trachome ou kérato-conjonctivite chro- nique qui est potentiellement cécitant. Le tableau clinique comprend des follicules, un pannus cornéen (voile vasculaire) au limbe supérieur avec cicatrisation conjonctivale caractéristique et opacification de la cornée. Son traitement par azithromycine est général ou topique.

S25-P01-C09

Leskératites microbiennessont simples (infection de lépithélium cornéen), ou évoluent vers lulcère (perte de lépithélium) et/ou labcès (infiltration stromales). Les traitements antibiotiques dispo- nibles sont basés sur lexamen microbiologique des grattages cor- néens ainsi que sur lanalyse des lentilles de contact (et leur boîtier) avec un traitement empirique débuté en urgence (ticarcilline, gen- talline, vancomycine horaire, produit en pharmacie hospitalière) en cas dulcère cornéen, dont le spectre antibiotique couvre la plupart des bactéries à Gram positif et à Gram négatif. En fonction du type de kératite les antibiotiques disponibles sont les fluoroquinolones, les aminosides, la rifamycine, les tétracyclines… Un traitement chirurgical (greffe de membrane amniotique) est réalisé en cas de perforation. Lescellulites orbitaires sont souvent associées aux mêmes micro- organismes que les conjonctivites bactériennes. Chez lenfant, une atteinte parHæmophilusest commune et nécessite un traitement par amoxicilline systémique. Lesendophtalmie bactériennesrésultent dune dissémination héma- togène endogène (méningée, urinaire, endocardienne, liées à un cathé- ter…) ou exogène (post-chirurgie). Leur symptomatologie associe douleur, hyperhémie conjonctivale, baisse dacuité visuelle (risque de cécité), hypopion, inflammation de segment antérieur, hyalite (inflam- mation vitréenne). Les germes les plus fréquents sont les bactéries à Gram positifs(Staphyloccocus aureus, Streptococcusdu groupe B,strep- toccocus pneumoniæ, Listeria cytogenes) ;les bactéries à Gram négatif (Klebsiella sp., Escherichia coli, Pseudomonas æruginosa, Neisseria menin- gitidis) et les infections mycotiques. Après prélèvements intraoculaires, le traitement repose sur une antibiothérapie systémique (fluoroquino- lone + imipénem ou phosphomycine) et des injections intravitréennes (vancomycine + ceftazidime). Lesendocardites infectieuses. Des hémorragies rétiniennes et des infarctus avec micro-embols sont communs (taches de Roth). Lestuberculoses oculaires[2, 6, 8]. Les atteintes oculaires les plus fré- quentes au cours de la tuberculose sont liridocyclite granulomateuse bilatérale (Figure S25-P01-C09-1), luvéite postérieure (et panuvéite), les granulomes choroïdiens (ou tuberculome en cas de granulome isolé) (Figure S25-P01-C09-2), les choriorétinites (multifocales ; pseudo-serpigineuses) et les vascularites. La périphlébite rétinienne au cours du syndrome dEales a été hautement associée à la tuberculose. Les tubercules de Bouchut sont liés à la présence du bacille dans lœil ; certaines uvéites sont secondaires à une réaction dhypersensibilité retardée au bacille de Koch. Le diagnostic de tuberculose oculaire est basé sur des éléments de présomption qui sont la notion de contage, les lésions extra-oculaires, la positivité de lIDR (intradermoréaction)  et du Quantiferon-TB-Gold test. Le traitement de la tuberculose oculaire associe le plus souvent une quadrithérapie antituberculeuse et souvent une corticothérapie (systé- mique, topique) pendant une durée dau moins 9 mois. Bactéries et uvéites antérieures. Devant un tableau duvéite antérieure, une infection gastro-intestinale à bactérie à Gram négatif (salmonelle, shigelle) en particulier en cas de positivité de lHLA-B27 est à recher- cher. Luvéite peut également être liée à une réaction immune à des antigènes microbiens circulants commeYersiniaouChlamydiaassociés avec une urétrite (prédisposition HLA-B27) ou à des arthropathies. Il faut également penser à lassociation avec une angine àStreptococcus pyogenes.