Insuffisance rénale aiguë en réanimation

Souweine Bertrand, Julien Aniort, Lautrette Alexandre, Pierre-Antoine Pioche

Description

L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est une complication fréquemment observée dès l’admission ou en cours d’hospitalisation chez les patients de réanimation. Elle connaît de nombreuses causes et requiert l’épuration extrarénale dans 10 % des cas environ. L’IRA est associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité à court et à long terme. Elle engendre des surcoûts majeurs. Il n’existe pas de traitement spécifique de l’IRA.DéfinitionLe syndrome IRA correspond à un déclin rapide de la fonction rénale à l’origine d’une altération de l’excrétion des déchets azotés, de désordres électrolytiques, d’anomalies de la balance des fluides et de troubles de l’équilibre acide-base. Le diagnostic d’IRA s’appuie classiquement sur l’élévation de la créatininémie, l’oligurie et les indices biochimiques urinaires. L’analyse microscopique du sédiment urinaire, la recherche d’une protéinurie et la réalisation d’une histologie rénale sont des outils complémentaires qui peuvent utilement contribuer au diagnostic étiologique dans certaines circonstances.Une définition uniformisée de l’IRA a longtemps fait défaut. La classification KDIGO (kidney disease : improving global outcome) fait désormais référence et remplace les classifications AKIN et RIFLE [4]. La classification KDIGO utilise la créatininémie et la diurèse. Elle permet le diagnostic et l’évaluation de la gravité de l’IRA en trois stades selon le critère de créatininémie ou de diurèse le plus péjoratif (Tableau S07-P03-C01-I). Quel que soit le stade d’IRA, la survie du patient et la survie rénale à court et à long terme sont très nettement inférieures lorsque le diagnostic d’IRA combine les deux critères.

Sujets

• Réanimation

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 2
• Langue: Français

Extrait

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PARTIE S07P03

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Défaillance rénale aiguë et troubles métaboliques

Chapitre S07P03C01 Insuffisance rénale aiguë en réanimation

P IERRE A NTOINE P IOCHE , A LEXANDRE L AUTRETTE , J ULIEN A NIORT B S ET ERTRAND OUWEINE

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L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est une complication fréquemment observée dès l’admission ou en cours d’hospitalisation chez les patients de réanimation. Elle connaît de nombreuses causes et requiert l’épura tion extrarénale dans 10 % des cas environ. L’IRA est associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité à court et à long terme. Elle engendre des surcoûts majeurs. Il n’existe pas de traitement spéci fique de l’IRA.

Définition

Le syndrome IRA correspond à un déclin rapide de la fonction rénale à l’origine d’une altération de l’excrétion des déchets azotés, de désordres électrolytiques, d’anomalies de la balance des fluides et de troubles de l’équilibre acidebase. Le diagnostic d’IRA s’appuie classi quement sur l’élévation de la créatininémie, l’oligurie et les indices bio chimiques urinaires. L’analyse microscopique du sédiment urinaire, la recherche d’une protéinurie et la réalisation d’une histologie rénale sont des outils complémentaires qui peuvent utilement contribuer au diagnostic étiologique dans certaines circonstances. Une définition uniformisée de l’IRA a longtemps fait défaut. La clas sification KDIGO (kidney disease : improving global outcome) fait désormais référence et remplace les classifications AKIN et RIFLE [4]. La classification KDIGO utilise la créatininémie et la diurèse. Elle per met le diagnostic et l’évaluation de la gravité de l’IRA en trois stades selon le critère de créatininémie ou de diurèse le plus péjoratif (Tableau S07P03C01I). Quel que soit le stade d’IRA, la survie du patient et la survie rénale à court et à long terme sont très nettement inférieures lorsque le diagnostic d’IRA combine les deux critères. La créatininémie est facilement disponible, mais son utilisation pour le diagnostic d’IRA connaît certaines limites qu’il est important de rap peler. La cinétique de la créatininémie suit grossièrement la cinétique de la filtration glomérulaire mais avec un délai de 24 à 48 heures (Figure S07P03C011). Les valeurs de créatininémie peuvent être

S07P03C01

Tableau S07P03C01I Définition et classification de l’IRA selon les critères KDIGO (kidney disease : improving global outcomes). Créatininémie Diurèse Stade 1↑créatininémie≥26μ0,5 ml/kg/h pendantmol/m < en 48 heuresou≥6 heures ↑créatininémie entre 5099 % en 7 jours/valeur basale Stade 2↑créatininémie entre 100 et 199 % < 0,5 ml/kg/h pendant en 7 jours/valeur basale≥12 heures Stade 3↑créatininémie≥200 % en 7 jours/ < 0,3 ml/kg/h pendant valeur basaleou≥24 heuresou Créatininémie≥354μAnurie pendantmol/l et ↑ ≥26μmol/l en 48 heuresou≥12 heures Créatininémie≥354μmol/l et↑ ≥50 % en 7 jours/valeur basaleou Nécessité d’une épuration extrarénale La classification est effectuée a posteriori et prend en compte la valeur la plus péjorative du critère.

affectées indépendamment du degré de la fonction rénale par de nom breux paramètres tels que la masse musculaire, l’hydratation et les trai tements qui impactent sa sécrétion tubulaire. Le dosage de la créatininémie a une sensibilité plus réduite en cas d’insuffisance hépa tique. Enfin, chez les patients avec réduction néphronique préalable, l’élévation de la créatininémie peut s’inscrire dans l’évolution de la maladie chronique et faire porter à tort le diagnostic d’IRA.

Rein normal

Facteurs de risque

Début de laltération des paramètres clinicobiologiques des KDIGO (créatininémie et diurèse)

Évolution réelle du DFG

Lésions initiales

Baisse du DFG calculé

IRA

Décès

Figure S07P03C011Schématisation du retard diagnostique à l’insuffi sance rénale aiguë (IRA) avec les biomarqueurs actuels. DFG : débit de filtra tion glomérulaire ; KDIGO :kidney disease : improving global outcome.