Insuffisance rénale chronique

Laurent Juillard

Description

Depuis quelques dizaines d’années, la recherche sur les maladies rénales chroniques (MRC) a permis d’identifier 2 principaux facteurs de progression de l’insuffisance rénale chronique : l’hypertension artérielle (HTA) et la protéinurie [1]. Par la suite, les études ayant pour objectif de ralentir le déclin du débit de filtration glomérulaire (DFG) ont fait naître, au milieu des années 1990, le concept de néphroprotection, aboutissant à la rédaction de recommandations de bonnes pratiques cliniques américaines (KDOQI/KDIGO) et françaises (HAS). Le concept de néphroprotection regroupe en fait tous les moyens, thérapeutiques ou non, destinés à ralentir la progression de la MRC et à prévenir ou traiter les éventuelles comorbidités et complications associées. Actuellement, l’évaluation de l’appropriation et de la mise en œuvre de ces précédentes recommandations par les professionnels de santé est un témoin de la qualité des soins délivrés aux patients souffrant de MRC ( Figure S29-P2-C3-1).

Sujets

• Néphrologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 3
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

Chapitre S29P02C03 Insuffisance rénale chronique

L J AURENT UILLARD

Néphroprotection

0 003

03 C  2 0 P  9 S2

Depuis quelques dizaines d’années, la recherche sur les maladies rénales chroniques (MRC) a permis d’identifier 2 principaux fac- teurs de progression de l’insuffisance rénale chronique : l’hyper- tension artérielle (HTA) et la protéinurie [1]. Par la suite, les études ayant pour objectif de ralentir le déclin du débit de filtration glo- mérulaire (DFG) ont fait naître, au milieu des années 1990, le concept de néphroprotection, aboutissant à la rédaction de recom- mandations de bonnes pratiques cliniques américaines (KDOQI/ KDIGO) et françaises (HAS). Le concept de néphroprotection regroupe en fait tous les moyens, thérapeutiques ou non, destinés à ralentir la progression de la MRC et à prévenir ou traiter les éven- tuelles comorbidités et complications associées. Actuellement, l’évaluation de l’appropriation et de la mise en œuvre de ces précé- dentes recommandations par les professionnels de santé est un témoin de la qualité des soins délivrés aux patients souffrant de MRC (Figure S29-P02-C03-1). Différentes mesures de néphroprotection, détaillées dans ce cha- pitre, et reposant principalement sur les règles hygiéno-diététiques et sur les IEC, ont démontré leur efficacité clinique sur la préservation du DFG. Les études en pathologie humaine ou animale ont par ail- leurs montré qu’il était possible de faire régresser la fibrose rénale. Dans ce but, les nouvelles voies thérapeutiques à l’étude visent à inhi- ber la réabsorption par le tube proximal des protéines filtrées ; à empêcher le changement de phénotype des cellules tubulaires proxi- males ; à inhiber les effets pro-inflammatoires de l’angiotensine II et

Débit de filtration glomérulaire, ml/min

MRC stade débutante

MRC modérée

90

60

Néphroprotection

30 MRC sévère Évolution naturelle des MRC 15 MRC terminale Années 20 40 60 80 Figure S29P02C031Effets des mesures de néphroprotection sur le débit de filtration glomérulaire au cours des maladies rénales chroniques (MRC).

S29P02C03  Insuffisance rénale chronique

de l’endothéline ; à bloquer les effets duTransforming Growth Factor beta(TGF) ou encore à limiter l’ischémie rénale.

Optimisation de la pression artérielle

Hypertension artérielle au cours de la maladie rénale chronique La présence d’une HTA est fréquente et parfois révélatrice d’une MRC. La pression artérielle (PA) s’élève progressivement avec le degré de l’insuffisance rénale et plus de 90% des insuffisants rénaux de stade 5 sont hypertendus. Seules les néphropathies interstitielles chroniques avec perte de sel s’accompagnent d’une PA qui peut rester normale jusqu’au stade ultime. La mesure de la PA dans la MRC n’est pas spécifique et doit suivre les recommandations de la Société Française d’Hypertension [2]. Cepen- dant, comme l’HTA blouse blanche et l’HTA masquée sont plus fré- quentes, un contrôle de la PA en dehors du cabinet médical par une mesure ambulatoire de la PA (MAPA) ou une auto-mesure apparaît d’autant plus recommandé [3]. Une association positive entre le niveau de PA et le risque d’insuffisance rénale terminale a été démontrée dans de nombreuses études observationnelles [4] et bien chiffrée dans l’étude KEEP [5]. Après ajustement sur les principaux facteurs de risque cardio- vasculaire, et par rapport à une PASles risques relatifs130 mmHg, d’insuffisance rénale terminale étaient de 0,71 (IC 95 % ; 0,48-1,05) pour des PAS entre 130 et 139 mmHg ; 1,27 (IC 95 % ; 0,88-1,83) pour des PAS entre 140 et 149 mmHg et 1,36 (IC à 95 % ; 1,02-1,85) pour des PAS150 mmHg.

Sur-risque cardiovasculaire chez les insuffisants rénaux hypertendus Les thérapeutiques anti-hypertensives chez les patients insuffisants rénaux ont deux buts indissociables : – ralentir la progression de la MRC ; – prévenir les complications cardio-vasculaires. L’incidence et la prévalence des complications cardio-vasculaires des patients hypertendus augmentent avec le déclin de la filtration gloméru- laire. Ces complications comprennent les cardiopathies ischémiques, l’insuffisance cardiaque, les troubles du rythme cardiaque, les AVC et les artériopathies périphériques. Il faut retenir que la majorité des patients insuffisants rénaux présenteront une complication cardio-vasculaire, par- fois létale, avant d’avoir atteint le stade 5 de la MRC [6, 7]. La présence de facteurs de risque cardio-vasculaire classiques est habituelle dans la MRC, mais ceux-ci n’expliquent pas à eux seuls le sur-risque cardio- vasculaire des patients insuffisants rénaux. Plusieurs facteurs de risque cardio-vasculaire complémentaires ont donc été invoqués, comme l’acti- vation inappropriée du système Rénine-Angiotensine-Aldostérone (SRAA), un excès relatif de minéralo-corticoïdes, une activation du sys- tème sympathique, une inflammation chronique, une majoration du stress oxydatif, et/ou des troubles du métabolisme osseux [8, 10].

Quelles mesures thérapeutiques anti-hypertensives en première intention ? Le traitement de l’HTA est un des fondements de la prise en charge thérapeutique pour ralentir la progression de la MRC, limiter le risque d’évolution vers l’insuffisance rénale terminale et prévenir les complica- tions cardiovasculaires [8, 12]. La mise en place des mesures hygiéno- diététiques est essentielle et doit être associée à la prise en charge médi- camenteuse : marche quotidienne, régime à 6 g de sel par jour, arrêt du tabac, fruits et légumes conseillés en surveillant la kaliémie. Le choix

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