IRM cardiaque

Jean-Nicolas Dacher, Benjamin Dubourg

Description

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) cardiaque est une technique d’exploration récente, qui doit répondre à la difficulté d’imager un organe mobile et nécessitant donc des techniques d’acquisition rapides et synchronisées à l’ECG. Les évolutions technologiques rapides, la couverture volumique du cœur, l’absence d’irradiation et la caractérisation tissulaire confèrent à l’IRM de réels atouts, et le nombre d’examens ne fait qu’augmenter dans la majorité des centres radiologiques. Cependant, de par sa faible disponibilité et son temps de réalisation élevé, elle ne peut remplacer les autres techniques d’exploration cardiaque. Le but de ce chapitre n’est donc pas de réaliser un recueil exhaustif de sémiologie [3], [10], mais plutôt de fournir au clinicien un aperçu des indications où l’IRM est actuellement recommandée pour le diagnostic et le suivi de nombreuses pathologies cardiovasculaires.

Sujets

• Cardiologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français

Extrait

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Cardiologie

Chapitre S05P01C06 IRM cardiaque

B ENJAMIN D UBOURG ET J EAN N ICOLAS D ACHER

0 6 00

06 01C P  5 S0

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) cardiaque est une tech nique d’exploration récente, qui doit répondre à la difficulté d’imager un organe mobile et nécessitant donc des techniques d’acquisition rapides et synchronisées à l’ECG. Les évolutions technologiques rapides, la couverture volumique du cœur, l’absence d’irradiation et la caractérisation tissulaire confèrent à l’IRM de réels atouts, et le nombre d’examens ne fait qu’augmenter dans la majorité des centres radiolo giques. Cependant, de par sa faible disponibilité et son temps de réali sation élevé, elle ne peut remplacer les autres techniques d’exploration cardiaque. Le but de ce chapitre n’est donc pas de réaliser un recueil exhaustif de sémiologie [3, 10], mais plutôt de fournir au clinicien un aperçu des indications où l’IRM est actuellement recommandée pour le diagnostic et le suivi de nombreuses pathologies cardiovasculaires.

Contreindications et limites

Les contreindications habituelles de l’IRM s’appliquent à l’explora tion cardiaque. La présence de matériel non IRM compatible constitue toujours le principal obstacle à la réalisation de l’examen. Cependant, les matériels implantables sont de plus en plus fréquemment compa tibles à l’exploration par résonance, il conviendra alors de vérifier le sta tut du matériel (www.mrisafety.com). Les pacemakers compatibles représentent un cas particulier et une consultation spécialisée en ryth mologie avant et après l’examen doit être réalisée. Si la claustrophobie vraie empêche la réalisation de l’examen, elle est néanmoins rare. Souvent, une simple appréhension pourra être prise en charge par une prémédication (le plus souvent par un anxiolytique) débutant le jour précédant l’examen. Les contreindications à l’injection de produits de contraste gadoli nés sont peu fréquentes. On retiendra les antécédents de réaction aller gique grave suite à l’injection de gadolinium et une clairance rénale inférieure à 30 ml/min (risque théorique de fibrose néphrogénique sys témique). La grande majorité des séquences de routine utilisées en IRM car diaque étant synchronisées à l’électrocardiogramme et réalisées en apnée, des troubles du rythme importants et/ou l’impossibilité de maintenir une apnée de quelques secondes seront autant d’obstacles à l’obtention d’un examen optimal et d’un résultat contributif. Néan moins, des options techniques (synchronisation prospective,gating respiratoire) pourront être utilisées afin de les minimiser. Ils ne repré sentent donc pas des contreindications stricto sensu.

Analyse de la cinétique segmentaire et globale ventriculaire gauche et droite

La fraction d’éjection est l’indice fonctionnel le plus fréquemment utilisé en imagerie cardiaque, quelle que soit la modalité. L’exploration

S05P01C06

non irradiante, volumique (avec l’utilisation de coupes jointives), rapide (< 5 minutes), synchronisée à l’ECG, avec une forte reproduc tibilité inter et intraobservateurs ont rapidement amené l’IRM car diaque à devenir la méthode de référence dans cette indication. Le posttraitement permet la mesure aisée des volumes cardiaques, de la fraction d’éjection et de la masse ventriculaire gauche et droite (Figure S05P01C061). Si ces mesures sont réalisées en routine lors de toute IRM cardiaque, peu d’examens IRM sont réalisés à seul but de mesurer la fonction ventriculaire. En effet, la faible disponibilité des machines doit faire retenir l’échocardiographie en première intention (éventuellement potentialisée par l’injection de produit de contraste ultrasonore en cas d’examen difficile). Les principales indications de l’IRM cardiaque réalisée uniquement pour l’évaluation de la fonction sont : – une évaluation échographique sousoptimale ; – une fraction d’éjection échocardiographique limite dont le résultat entraînera une décision thérapeutique majeure : typiquement, la pose d’un défibrillateur implantable ou le remplacement d’une chimiothé rapie en cas de toxicité cardiaque ; – la mesure exacte des volumes cardiaques dans des cas particuliers : suspicion de dysplasie arythmogène du ventricule droit, bilan étiolo gique d’une cardiomyopathie dilatée. Notons que l’IRM cardiaque n’a encore que peu de place dans l’éva luation des insuffisances cardiaques à FEVG conservée. En effet, l’échocardiographie reste supérieure pour l’évaluation des flux mitraux. Les mesures de la déformation myocardique en IRM (tagging), com parables aux mesures réalisées enstrainà l’échographie restent du domaine de la recherche.

Bilan étiologique d’une douleur thoracique à coronaires saines

La principale indication à la réalisation d’une IRM cardiaque en urgence est typiquement la douleur thoracique avec élévation modérée de la troponinémie, des modifications électrocardiographiques peu marquées et des coronaires sans lésion significative à la coronarogra phie. Les trois principaux diagnostics envisageables sont alors l’infarc tus à coronaires saines, la myocardite aiguë et le syndrome de Tako Tsubo (souvent suspecté à l’échographie et/ou l’angiographie conven tionnelle). L’IRM permet de confirmer un de ces diagnostics grâce aux séquences d’analyse de la cinétique, de perfusion de premier passage et surtout grâce aux séquences de rehaussement tardif : – un rehaussement tardif sousendocardique ou transmural, systé matisé à un territoire coronaire, associé à des troubles de la perfusion du même territoire orientera vers l’infarctus du myocarde (Figures S05P01C062 et S05P01C063) ; – un rehaussement tardif sousépicardique, nodulaire, non systéma tisé, éventuellement associé à une hyperhémie sur les séquences de per fusion fera suspecter une myocardite (Figure S05P01C064) ; – enfin l’absence de rehaussement pathologique et de trouble perfu sionnel, associé à des anomalies de la cinétique et un œdème des seg ments apicaux permettra de conclure à un syndrome de TakoTsubo (Figure S05P01C065). Un contrôle IRM à quelques mois sera alors nécessaire afin de vérifier la régression des signes pathologiques.