La vie à son début
175 pages
Français

Vous pourrez modifier la taille du texte de cet ouvrage

La vie à son début , livre ebook

-

Obtenez un accès à la bibliothèque pour le consulter en ligne
En savoir plus
175 pages
Français

Vous pourrez modifier la taille du texte de cet ouvrage

Obtenez un accès à la bibliothèque pour le consulter en ligne
En savoir plus

Description

Les documents présentés dans La vie à son début sont centrés sur le thème de la gynécologie obstétrique, et plus particulièrement celui de la vie prénatale, de la naissance et de la période néonatale. Comme les lecteurs pourront le constater des divergences notables apparaissent parfois entre les multiples avis exprimés, et c'est bien ce qui fait la richesse de cet ouvrage.
De telles divergences concernent surtout cette vie prénatale, autrefois fort négligée jusqu'à la naissance. Et puis tout a changé, en quelques décennies , le début de cette révolution fut au XIXe siècle la découverte de l'auscultation du cœur de l'enfant in utero et donc la perception de sa vie , on la doit à Jacques Alexandre Le Jumeau de Kergaradec, génial précurseur, si longtemps méconnu.
Les années passèrent et le mouvement s'amplifia : l'enregistrement électronique de l'activité du cœur du fœtus permit d'acquérir la certitude de sa vie et de détecter une éventuelle souffrance , le contrepoint en fut l'augmentation, certainement excessive, du nombre des césariennes, comportant elle-même des effets pervers.
L'échographie, à son tour, permit d'obtenir des informations directes sur la santé fœtale, non sans générer parfois de cruelles incertitudes. Et aujourd'hui l'assistance médicale à la procréation, dont certains discutent la légitimité, conduit au bonheur en cas de succès, mais aussi à de lourdes conséquences devant la répétition de l'échec.
Les médecins sont volontiers enthousiastes, parfois avec excès, juristes et législateurs tentent d'encadrer une évolution technique qui leur échappe souvent, les familles, les femmes surtout, espèrent et parfois souffrent , l'époque actuelle est riche de rêves et de craintes. Les divers chapitres de ce livre rendent compte des uns et des autres. L'inquiétude surgit parfois, comme la souffrance, l'espoir souvent, mais aussi le bonheur.
Première partie. Colloque tenu à l'Académie Nationale de Médecine. le 24 juin 2009 pendant la Présidence de Géraud Lasfargues. Avant-propos. L'accompagnement à la naissance. À la recherche d'un équilibre. Le concept de filiation. Le futur de la procréation médicalisée. La société face à la vie prénatale. L'avenir du diagnostic anténatal. Le diagnostic prénatal. L'avenir de la chirurgie gynécologique. Subspécialités en gynécologie-obstétrique : la chirurgie. L'architecture des services de gynécologie obstétrique. En obstétrique, bref rappel d'un séisme jurisprudentiel. Les choix difficiles en gynécologie obstétrique.. Signification et valeur de la vie prénatale. Deuxième partie. Du "tri sélectif" à l'accompagnement éthique.. (Cri d'alarme d'un obstétricien mal forméÂ…). "Handicapé, vous avez dit : handicapé ?". Apport du diagnostic prénatal pour l'étude et le traitement des agénésies de la main et des fentes labio-palatines. Problèmes posés par le diagnostic prénatal d'une malformation cardiaque congénitale. Le diagnostic préimplantatoire (DPI) : outil idéal pour un nouvel eugénisme. Savoir : utilité ou vérité ? Naître homme : quel programme ! La vie et rien d'autre ? Ou assumer la transgression. Doit-on imiter la nature ? Science et éthique. Prédire la vie : le diagnostic prénatal. Réflexion politique.

Sujets

Informations

Publié par
Date de parution 18 février 2011
Nombre de lectures 38
EAN13 9782257225603
Langue Français

Informations légales : prix de location à la page 0,0382€. Cette information est donnée uniquement à titre indicatif conformément à la législation en vigueur.

Exrait

Collection « Rapports de l’Académie nationale de médecine » dirigée par Jacques-Louis Binet, secrétaire perpétuel
La vie à son début
Comptes rendus
de deux colloques tenus à l’Académie Nationale de Médecine les 24 juin et 2 décembre 2009 pendant la Présidence de Géraud Lasfargues
coordonné par
André Chancholle et Claude Sureau

http://www.medecine.lavoisier.fr
Dans la même collection La gestation pour autrui sous la direction de G. David, R. Henrion et C. Bergoignan-Espert, 2011 Les maladies infectieuses exotiques. Risques d'importation et d'implantation en Europe sous la direction de Jeanne Brugère-Picoux et Michel Rey, 2010 Les vaccins des papillomavirus humains. Leur place dans la prévention du cancer du col utérin sous la direction de Pierre Bégué, 2009 Rapports, communiqués et recommandations de l’Académie nationale de médecine en 2007 Pierre Ambroise-Thomas, 2007 L’enfant à naître sa santé, son avenir sous la direction de Claude Dreux et Claude Sureau, 2007 Harmonisation de la réparation des préjudices corporels dans l’Union européenne sous la direction de Jacques Hureau, 2007 De la sanction à la prévention de l’erreur médicale – Propositions pour une réduction des événements indésirables liés aux soins sous la direction de Georges David et Claude Sureau, 2006 Désamorcer le cannabis dès l’école sous la direction de Roger Nordmann, 2006 Soleil et santé sous la direction de Louis Dubertret, 2006
© LAVOISIER, 2011 ISBN : 978-2-257-20431-8 ISSN : 1954-0019
Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, des pages publiées dans le présent ouvrage, faite sans l’autorisation de l’éditeur ou du Centre français d’exploitation du droit de copie (20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris), est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées, d’une part, les reproductions réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective, d’autre part, les analyses et courtes citations justifiées dans le caractère scientifique ou d’information de l’œuvre dans laquelle elles sont incorporées (loi du 1 er juillet 1992 – art. L. 122-4 et L. 122-5 et Code pénal art. 425).
Table des matières Première partie Colloque tenu à l’Académie Nationale de Médecine le 24 juin 2009 pendant la Présidence de Géraud Lasfargues Avant-propos La vie avant la vie XI 1 L’accompagnement à la naissance. À la recherche d’un équilibre 1. L’évolution de la société 1 1.1. La société s’est transformée 1 1.2. L’offre des soins en périnatalité s’est modifiée 2 1.3. L’âge de la première grossesse est retardé 2 1.4. Les apports de l’obstétrique et de la néonatologie modernes sont parfois oubliés, voire niés 3 2. Ainsi a-t-on vu apparaître 3 2.1. Une nouvelle profession : les doulas 3 2.2. De nouvelles structures : les maisons de naissance 3 2.3. Les projets de naissance 4 2.4. Les espaces de naissance physiologique 4 3. L’Académie nationale de médecine a pris position 4 2 Le concept de filiation 1. Les deux niveaux de la filiation 7 2. Darwin : la mortalité des individus, condition de la pérennité de l’espèce 8 3. Les substituts d’immortalité 9 4. Les espoirs de la médecine régénératrice par le clonage thérapeutique ou ses dérivés 9 5. Une autre voie, comprendre et empêcher l’usure : la lutte contre le vieillissement 11 6. Conséquences pour la filiation : vivre sans limite ou se reproduire 11 3 Le futur de la procréation médicalisée 1. Améliorer l’efficacité et l’innocuité de l’assistance médicale à la procréation 14 1.1. Simplifier les traitements 14 1.2. Diminuer le nombre d’embryons transférés 15 1.3. Mieux choisir les gamètes et les embryons 16 2. S’ouvrir à de nouvelles indications ? 17 2.1. Modifier les limites d’âge 17 2.2. Procréer après la mort 18 2.3. Des indications non médicales 18 2.4. La gestation pour autrui 19 2.5. Choisir le sexe de son enfant 19 3. Aller vers de nouveaux développements 19 3.1. Cryoconserver des ovocytes 20 3.2. Cryoconservation des tissus germinaux 20 3.3. Production artificielle de gamètes 22 4 La société face à la vie prénatale 1. Le fœtus : un patient 29 2. De la médecine du fœtus à celle du Zygote 30 2.1. Le diagnostic sur l’embryon 30 2.2. Le dépistage sur tous les embryons 31 3. Vers l’enfant parfait : mythe et contradictions 31 5 L’avenir du diagnostic anténatal 33 6 Le diagnostic prénatal 1. Le dépistage prénatal 37 2. Le diagnostic prénatal 38 3. La chirurgie fœtale 39 7 L’avenir de la chirurgie gynécologique 43 8 Subspécialités en gynécologie-obstétrique : la chirurgie 1. Qu’est-ce qui se fait dans le monde ? 50 1.1. Europe 50 1.2. Angleterre 50 1.3. Canada 50 1.4. États-Unis 51 2. Quelle est la situation en France actuellement ? 51 2.1. Internat ou post graduation 51 2.2. Clinicat 52 2.3. Post clinicat 52 3. Quelles réformes souhaitons-nous en France ? 52 3.1. Trois niveaux de qualification paraissent souhaitables : 52 3.2. Difficultés rencontrées 54 4. Qui décide en France ? 55 4.1. Commission Pr Branchereau, Marseille. Pr Benchimol, Doyen, Nice 55 4.2. Académie de médecine 55 9 L’architecture des services de gynécologie obstétrique 1. Le cahier des charges 58 1.1. Les principes fondateurs 58 1.2. Les tendances nouvelles 59 2. Les secteurs d’activité 61 2.1. L’accueil 62 2.2. L’hébergement 62 2.3. L’hôpital de jour 62 2.4. Le plateau technique 62 10 En obstétrique, bref rappel d’un séisme jurisprudentiel 1. Un arrêt d’assemblée de la Cour de cassation du 17 novembre 2000 65 2. L’intervention du législateur 66 3. Des jurisprudences tendant à restreindre la portée de la loi du 4 mars 2002 67 4. Conclusion 67 11 Les choix difficiles en gynécologie obstétrique. Signification et valeur de la vie prénatale 69 Deuxième partie Colloque tenu à l’Académie Nationale de Médecine le 2 décembre 2009 pendant la Présidence de Géraud Lasfargues 12 Du « tri sélectif » à l’accompagnement éthique. (Cri d’alarme d’un obstétricien mal formé...) 75 13 « Handicapé, vous avez dit : handicapé ? » 79 14 Apport du diagnostic prénatal pour l’étude et le traitement des agénésies de la main et des fentes labio-palatines 1. Introduction 87 1.1. L’acceptation de l’enfant et de la malformation 88 1.2. Les agénésies de la main 89 1.3. Les fentes labio-palatines 90 2. Conclusion 91 15 Problèmes posés par le diagnostic prénatal d’une malformation cardiaque congénitale 1. Les incertitudes médicales 96 2. Les incertitudes juridiques 96 3. Les incertitudes éthiques 97 4. La décision médicale relative à l’éventuelle interruption médicale de grossesse 98 16 Le diagnostic préimplantatoire (DPI) : outil idéal pour un nouvel eugénisme 1. Désirs d’eugénisme 103 2. Nouvelle donne 104 3. La révolution eugénique est à venir 106 4. Quelles conséquences 107 5. Le DPI relève-t-il de l’eugénisme 109 6. Illusions et limites 110 7. En conclusion 111 17 Savoir : utilité ou vérité ? 1. À qui sert de savoir ? 114 2. Faut-il savoir ? 117 3. Que savons-nous, lorsque nous avons recours à un DPN ? 119 4. Conclusion 121 18 Naître homme : quel programme ! 125 19 La vie et rien d’autre ? ou assumer la transgression 1. Les affaires Perruche et Quarez 132 2. La tragique aventure de Maria Pirès 133 3. La souffrance de Natallie Evans 134 4. Réflexion terminale 135 20 Doit-on imiter la nature ? Science et éthique 1. Problématique actuelle 137 2. Le paradigme de l’évolution 138 3. L’art et la nature 139 4. Modèles de participation 141 5. La nature 142 6. La décision 144 7. Quelles valeurs ? 145 8. Conclusion 147 21 Prédire la vie : le diagnostic prénatal. Réflexion politique 1. Les avis des différents rapports sur le DPI et DPN : Une nécessaire vigilance contre l’eugénisme 150 2. Les choix qui s’offrent au législateur 152 2.1. Faut-il maintenir la législation actuelle ? 152 2.2. Faut-il définir un cadre précis des affections et anomalies à détecter ? 152 2.3. Quelle garantie du consentement libre et éclairé des parents ? 153 2.4. Revenir sur l’autorisation du DPI-HLA ? 154 3. Questions anthropologiques 154 4. Conclusion 155
Première partie L’avenir de la gynécologie obstétrique
Organisateurs : Professeur Claude Sureau de l’Académie nationale de médecine Professeur Roger Henrion, Président de l’Académie Nationale de médecine pour 2010 Mercredi 24 juin 2009
Avant-propos La vie avant la vie
Le mercredi 26 décembre 1821, Jacques Alexandre Le Jumeau de Kergaradec présentait, devant l’Académie alors « Royale » de médecine, les résultats d’une découverte qui devait transformer la pratique de l’obstétrique : l’auscultation des bruits du cœur fœtal.
La phrase clé de cette découverte mérite d’être citée : « Aux variations survenues dans la force et la fréquence des battements du cœur du fœtus ne sera-t-il pas possible de juger de l’état de santé ou de maladie du fœtus ? »
Cette présentation ne suscita guère d’intérêt (tout au moins en France) et il fallut attendre des décennies pour qu’une telle observation décisive entre dans la pratique obstétricale ; les progrès furent lents, en effet, comme en témoigne cette interrogation émanant de praticiens de renom qui, après plus d’un siècle, en 1952, s’interrogeaient encore sur la persistance ou l’interruption de l’activité cardiaque fœtale pendant les contractions utérines du travail... Ainsi se trouvait directement posée la question cruciale de la « vie prénatale », de sa détection, comme celle des menaces susceptibles de l’affecter.
L’auscultation « des bruits du cœur » devint donc l’élément essentiel permettant d’apprécier la santé du fœtus in utero ; mais il fallait aller plus loin, et ce fut le recours à un enregistrement de l’électrocardiogramme fœtal, réalisé pour la première fois par Cremer en 1906. Son application se heurta toutefois alors aux évidentes difficultés d’accès au fœtus et à son activité cardiaque.
C’est seulement le 22 janvier 1955, qu’un électrocardiogramme fœtal complet fut enregistré, pour la première fois au monde, à la Maternité de Port-Royal à Paris ; et en 1956 le premier colloque international concernant l’électrocardiographie fœtale était organisé à l’Hôpital du Mount Sinaï à New York (par Ed. Southern, sous la présidence d’Alan Guttmacher) ; y furent alors présentées les premières tentatives d’étude systématique de la morphologie et du rythme de cet électrocardiogramme fœtal, pendant la grossesse et le travail, par R. Bernstine, Ed. Hon, Saul Larks, C. Sureau, rejoints un peu plus tard par R. Caldeyro Barcia.
Les recherches allaient alors se multiplier, menant à une prise de conscience chaque jour renforcée de la qualité d’« être humain » qu’il convenait d’attribuer au fœtus.
Cette prise de conscience ne conduisait pas pour autant à sa reconnaissance en tant que « personne », celle-ci ne pouvant être juridiquement acceptée que s’il naît « vivant et viable » (règle dite « infans conceptus... » reconnue comme principe général du droit par l’arrêt de la Cour de cassation, 1 re ch. Civile, du 10.12.85).
Cette remarque est capitale : elle contient en germe toutes les interrogations et discussions ultérieures sur la « nature » de cet « être prénatal », être singulier, que la loi autorise parfois à détruire, que les praticiens tentent de sauver, sans toujours y réussir, et dont la jurisprudence considère la destruction accidentelle comme un non-événement (arrêts de la Chambre criminelle de 1999, 2001, 2002 et 2006).
Tandis que s’affrontaient ainsi les concepts moraux et juridiques concernant cet « être » que l’on pourrait qualifier audacieusement de « dépersonnalisé », la médecine mettait en œuvre les moyens visant à protéger sa santé ; aujourd’hui, la surveillance électronique du cœur fœtal est devenue de routine dans de nombreux pays et en particulier en France ; elle a permis d’éviter la survenue d’un nombre considérable de morts fœtales (la mortalité pendant le « travail de l’accouchement » est passée de 4 à 0,7 %), malheureusement sans que diminuent de manière aussi spectaculaire la morbidité néonatale et ses séquelles. Elle a comporté, malheureusement aussi, une conséquence elle-même dommageable : l’augmentation de la proportion de césariennes, passée de 2 à parfois plus de 25 %, avec ses conséquences en termes de retentissement sur la santé maternelle, voire sa mortalité.
La pratique de l’échographie, son extension, sa généralisation, ont permis de mieux connaître les anomalies du développement fœtal, parfois de mettre en œuvre des thérapeutiques préventives ou curatives, mais aussi de conduire à un nombre non négligeable d’interruptions dites médicales de grossesse, soumises depuis les lois de 1975-79 à un encadrement strict.
Ce sont ces évolutions qui posent aujourd’hui aux praticiens certes, mais plus encore aux familles, et au-delà à la société tout entière des questions, techniques, médicales, morales, religieuses, qui font l’objet des deux colloques présentés dans ce volume.
Au-delà d’éventuelles divergences, voire d’oppositions doctrinales, l’objectif de ceux-ci est de conduire à une réflexion attentive sur l’être prénatal et sa nature, biologique et philosophique ; à une réflexion sur les risques auxquels il est exposé, risques médicaux, en particulier, dont la prévention et le traitement constituent l’essentiel de l’activité obstétricale ; mais aussi sur les motivations, médicales, psychologiques, sociétales susceptibles de conduire à une décision d’interruption de grossesse, toujours source de souffrance et souvent de regrets ; et en contre-pont, sur l’espoir de progrès futurs, bénéfiques pour cet « être » pendant la gestation, pour la « personne » qu’il deviendra, et pour la communauté humaine tout entière. Trouver le juste équilibre entre « respect de l’être humain » et recherche de la « bienfaisance » est une tâche difficile, semée d’embûches, génératrice d’incertitudes, d’erreurs et de troubles, mais exaltante pour l’ensemble des professionnels de la santé.
Claude Sureau, ancien président de l’Académie Nationale de médecine
1 L’accompagnement à la naissance. À la recherche d’un équilibre
Roger Henrion

Président de l’Académie nationale de médecine en 2010.
Parallèlement aux formidables progrès techniques observés tant en gynécologie qu’en obstétrique au cours des trente dernières années, s’est produit une évolution considérable de notre société qui aboutit parfois à remettre en cause certains acquis et à retentir fâcheusement sur la pratique de la gynécologie et de l’obstétrique, amorçant un retour vers un passé plus ou moins fantasmé.
1. L’évolution de la société
1.1. La société s’est transformée
Les femmes sont plus souvent isolées ou se sentent plus souvent isolées qu’autrefois. Peu à peu a diminué, du fait des circonstances de la vie moderne, le soutien spontané qu’apportaient les mères, les sœurs, voire les maris, et d’une façon plus générale, la famille et les amis, au cours de la grossesse et de l’accouchement. Le tissu familial est fragilisé. Nombre de familles sont éclatées. Les familles monoparentales, décomposées et recomposées, sont de plus en plus fréquentes. Les mères, sœurs et amies, travaillent plus souvent qu’autrefois et sont moins disponibles. L’isolement peut aussi être géographique ; les femmes arrivant dans une région où elles ne connaissent personne. Par ailleurs, la féminisation du travail a conduit à développer l’aide à domicile.
1.2. L’offre des soins en périnatalité s’est modifiée
Elle l’a fait sous l’influence des progrès médicaux, de la maîtrise économique des soins de santé, de la législation du travail, de la « judiciarisation ». La fermeture des petites maternités et la concentration des accouchements sur des centres mieux équipés, pour des raisons de sécurité, ont abouti à un éloignement des structures de soins qui n’est pas toujours compatible avec les possibilités de se déplacer de la femme enceinte, qu’elle soit sans moyen de locomotion ou soumise à des contraintes financières ou de temps. Le médecin généraliste n’a pas toujours reçu la formation suffisante pour combler cet éloignement. Le renfort en personnel, nécessaire dans les centres où se concentre l’activité, n’a pas toujours suivi, loin s’en faut.
D’autre part, les progrès réalisés dans la surveillance du fœtus, la possibilité de diriger le travail, la réanimation du nouveau-né, ont abouti à une médicalisation considérée comme excessive et parfois mal supportée par les mères. Les sages-femmes surveillant plusieurs parturientes, absorbées par des tâches médicales et administratives, n’ont plus la disponibilité suffisante pour être constamment au chevet de la parturiente. Leur rôle est progressivement devenu plus technique et plus médical. La continuité du personnel soignant au cours d’une grossesse est plus difficile à obtenir qu’autrefois, spécialement dans les services universitaires.
La nouvelle législation du travail a contribué à désorganiser les services. La réglementation qui introduit « le Repos de Sécurité » et « la Réduction du Temps de Travail » rencontre des difficultés d’application. La sortie précoce de maternité laisse les accouchées souvent seules, désemparées face aux soins à donner à leur enfant, à leur montée laiteuse, aux phénomènes d’engorgement mammaire, aux crevasses, aux épisiotomies douloureuses, ou tout simplement à la fatigue, à la dépression des suites de couches et aux tâches ménagères, malgré l’instauration du congé de paternité. En outre, on assiste, après un formidable mouvement en faveur de l’analgésie péridurale, il y a quelques années, aboutissant parfois à des excès, à une résurgence non moins vigoureuse d’un autre mouvement revendiquant un accouchement plus physiologique et sans analgésie, la douleur ayant, pour les tenants de ce mouvement, une fonction psychique et physiologique, certains évoquant même « les fonctions primales, les réflexes instinctuels ». Ce mouvement est soutenu par des associations d’usagers, peu favorables pour ne pas dire franchement hostiles à toute médicalisation de la maternité.
1.3. L’âge de la première grossesse est retardé
Ce retard est dû à l’allongement de la durée des études, au souhait de faire carrière ou d’apporter au foyer un deuxième salaire, à la difficulté d’harmoniser activité professionnelle et familiale, aux mariages tardifs ou aux secondes unions. Il retentit sur la fertilité qui diminue nettement à partir de 35 ans. Il provoque un recours de plus en plus fréquent aux méthodes de procréation médicalement assistées, source de grossesses multiples et d’accouchements prématurés. Cette évolution retentit également sur la plus grande fréquence de pathologies observées au cours des grossesses tardives (diabète, hypertension artérielle), sur le nombre accru d’accouchements prématurés (multiplié par 3), de retards de croissance in utero (multiplié par 2), d’anomalies du caryotype fœtal (multipliées par 10), et de malformations congénitales (multiplié par 1,5).
1.4. Les apports de l’obstétrique et de la néonatologie modernes sont parfois oubliés, voire niés
On a assisté récemment à un retour en force de l’accouchement à domicile, dont on pensait qu’il appartenait définitivement au passé. Cette pratique, disparue depuis trente ans en raison de ses dangers, progresse dans tous les départements. Une enquête du Conseil National de l’Ordre des Sages-Femmes portant sur 2 750 questionnaires et 1 615 réponses exploitables et exploitées a révélé que la demande se faisait de plus en plus pressante. En 2008, 1 169 accouchements ont été faits à domicile par des sages femmes et environ 4 500 demandes n’ont pu être satisfaites. Ce chiffre était de 3 950 en 2007. La fréquence de la demande représenterait 1 % des accouchements. Elle est encouragée par certaines associations féminines qui revendiquent pour la femme la possibilité d’accoucher « comme je veux où je veux ». Les couples qui y recourent sont souvent des adeptes des « naissances alternatives » ou membres de réseaux d’usagers hostiles à toute médicalisation de la maternité et même à l’ensemble du corps médical.
2. Ainsi a-t-on vu apparaître
2.1. Une nouvelle profession : les doulas
Ce sont des femmes proposant aux futurs parents un accompagnement non médical, du début de la grossesse au post-partum, en complément du suivi médical normal, pour répondre aux questions et aux angoisses maternelles et paternelles, mais qui ne sont ni des auxiliaires de vie car elles n’aident pas les femmes enceintes dans leurs besoins quotidiens, ni des sages-femmes, ni des psychologues, dont elles n’ont ni la formation, ni la compétence.
2.2. De nouvelles structures : les maisons de naissance
Une expérimentation est en cours sous l’égide du Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports pour « permettre un plus grand choix aux parents ». Ces maisons, placées sous la responsabilité exclusive des sages-femmes, sont définies comme des lieux d’accueil de femmes enceintes, du début de leur grossesse jusqu’à leur accouchement, dès lors que celui-ci se présente comme normal. Ces maisons, attenantes à un établissement de santé accueillant un service d’obstétrique, n’assurent pas l’hébergement des femmes avant ou après l’accouchement. Leur principe est fondé sur la possibilité qu’il y aurait de distinguer, à tous les âges de la grossesse, les grossesses à « bas risque » et celles qui sont à « haut risque », tout en ménageant le risque d’une complication survenant au cours de l’accouchement ou de la délivrance. L’accouchée quitte la maison de naissance, par ses propres moyens, quelques heures après l’accouchement, devant bénéficier d’un suivi immédiat et permanent, à domicile, par une sage-femme.
2.3. Les projets de naissance
Il s’agit de documents établis d’un commun accord entre les parents, la sage-femme ou l’obstétricien dans lesquels sont discutées les modalités des différentes étapes de l’accouchement : travail, naissance, soins à l’enfant, à la mère, délivrance, accueil du nouveau-né, présence d’autres personnes à l’accouchement, entre autres. La femme est informée des modalités du déroulement de son accouchement et a le droit d’énoncer ses souhaits, ce qui est strictement normal, mais aussi le droit de participer à la prise de décision des différentes interventions faites sur elle ou son enfant, voire de les refuser, ce qui l’est beaucoup moins et peut être dangereux.
On peut en prendre conscience en consultant le tableau intitulé « choix pour la naissance » sur le site Internet des « Doulas de France » où figurent côte à côte les diverses options de « la voie médicale » et de « la voie physiologique ». Si certains désirs relèvent à l’évidence du choix de la patiente, par exemple le recours à une analgésie péridurale, d’autres doivent demeurer de la responsabilité de l’obstétricien. On peut citer : la présence de plusieurs personnes dans la salle de naissance d’où risque infectieux, la liberté de manger pendant le déroulement du travail d’où risque, si une anesthésie ultérieure est nécessaire, d’une régurgitation et d’un syndrome de Mendelson, l’autorisation d’une durée expulsive supérieure à 2 heures et le refus d’extraction instrumentale d’où risque de souffrance fœtale grave, l’absence de désobstruction du nouveau-né d’où risque d’encombrement, la durée de la délivrance pouvant aller jusqu’à une heure d’où risque d’hémorragie.
2.4. Les espaces de naissance physiologique
Plutôt que la création de maison de naissance, le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français a préconisé la création « d’espaces de naissance physiologique » au sein des maternités publiques où la technicité sera moins prégnante, et qui seront ouverts aux accompagnants familiers ou choisis par la parturiente, mais soumis à l’obligation de ne pas interférer dans les décisions médicales.
3. L’Académie nationale de médecine a pris position
L’Académie est convaincue qu’entre l’exigence de soutien et de confort psychologiques, l’exigence de sécurité, et le souci de ne pas entraver les progrès, il convient de trouver un juste équilibre :
Elle a émis des réserves sur les maisons de naissance en raison, d’une part de la sortie très précoce des mères qui ne peuvent être hospitalisées et doivent ressortir par leurs propres moyens, d’autre part du partage des responsabilités en cas de souffrance fœtale aboutissant à des complications entre la maison de naissance et le service d’accueil.
Elle a pris acte de la mise en œuvre du plan périnatalité et de la synthèse des recommandations professionnelles de la Haute Autorité de Santé, spécialement de la mise en place de la consultation supplémentaire du 4 e mois de la grossesse, occasion d’évoquer les questions peu ou mal abordées avec la future mère lors des examens médicaux, ce qui porte à 8 le nombre des consultations auxquelles s’ajoutent 3 échographies par grossesse et la possibilité de 8 séances de préparation à la naissance, le tout remboursé par la sécurité sociale.
Elle a approuvé l’établissement des projets de naissance permettant aux mères d’exprimer leurs désirs, l’éventuelle possibilité pour des sages-femmes libérales d’utiliser le plateau technique des cliniques, possibilité déjà prévue par les textes mais très peu appliquée, et le développement des espaces de naissance physiologique au sein des maternités publiques.
Elle a souhaité que soient renforcés les effectifs de sages-femmes dans les structures hospitalières publiques ou privées pour leur permettre de mieux accompagner les femmes au cours de la grossesse, du travail et dans les suites de couches, ainsi que les effectifs de sages-femmes à domicile, et ceux des aides à domicile en raison des sorties précoces de maternité.
2 Le concept de filiation
Georges David

Membre de l'Académie nationale de médecine.
Les acquisitions de l’Assistance médicale à la Procréation, associées à des évolutions sociales tout aussi importantes dans la constitution du couple et sa pérennité ont eu et continuent à avoir des conséquences majeures sur la filiation. Claude Sureau a eu récemment une formule percutante pour illustrer ces bouleversements, en parlant d’« ouragan sur la filiation ». Ce n’est pas ce chamboulement que je voudrais aborder aujourd’hui, mais plutôt une question plus fondamentale : la filiation, pourquoi ? quelle finalité pour cette fonction ? quelle signification profonde ?
Mais pour répondre à cette série de questions il convient auparavant de distinguer les deux niveaux de la filiation.
1. Les deux niveaux de la filiation
La filiation, c’est-à-dire l’enchaînement des générations peut être abordée de deux points de vue celui de l’espèce et celui de l’individu.
Pour l’espèce la filiation c’est la continuité, l’assurance de son maintien, la condition de sa survie par la succession des générations d’individus.
Pour l’individu qui vit sous l’implacable fatalité de la mort, la filiation c’est la possibilité d’avoir une prolongation au-delà de la mort ; en quelque sorte c’est une manière de se perpétuer. Il faut ici remarquer que le terme lui-même de filiation venant du terme latin filius introduit subrepticement une distinction de genre entre les deux sexes. La filiation paternelle, masculine, a toujours pris le pas sur la filiation féminine, maternelle. Pour une raison simple, celui de la transmission du patronyme qui jusqu’à récemment était le privilège de la seule lignée masculine. Bien typique de cette suprématie est, par exemple, l’exclamation de Balzac annonçant la naissance d’un garçon : « J’ai donc un fils, quelque chose qui porte mon nom et qui peut le perpétuer ».
Il existe une différence fondamentale entre les deux niveaux de la filiation celui de l’individu et celui de l’espèce. C’est d’ailleurs plus qu’une différence. C’est une opposition. L’individu est mortel, l’espèce est immortelle.
À bien y réfléchir derrière cette opposition de destin il y une relation : l’une conditionne l’autre. La permanence de l’espèce, son immortalité, est conditionnée par le caractère temporaire, périssable, de l’individu. Cette donnée fondamentale mérite explication. Elle est à replacer dans le cadre de la succession des individus par la reproduction sexuée.
2. Darwin : la mortalité des individus, condition de la pérennité de l’espèce
La théorie du Darwinisme nous donne l’explication de la rivalité entre l’individu et l’espèce. L’espèce ne survit que si elle résiste à un environnement toujours changeant au cours de l’évolution. Cette adaptation doit et ne peut se faire que s’il y a au fil du temps une diversité des individus permettant une sélection des plus aptes à répondre aux nouvelles conditions environnementales.
Or la clé de la diversité c’est la reproduction sexuée qui à chaque génération entretient et augmente la diversité. La reproduction sexuée sur un plan général vient contrarier ce que nous attendons de notre filiation, à savoir du même. Elle s’efforce de faire de l’autre. Au passage soulignons combien le vocable « reproduction » est erroné. Il serait plus juste de parler de procréation dont le préfixe évoque mieux le caractère dynamique.
La procréation c’est, grâce à la méiose des gamètes, la garantie du renouvellement des combinaisons géniques qui assure du différent. Nous voyons là le malentendu, pour ne pas dire la tromperie dont nous sommes victimes. Nous croyons nous reproduire or nous faisons de l’autre, du différent par principe. Et cela au prix de notre extinction en tant qu’individu spécifique.
Toute l’évolution et la survie d’une espèce, grâce au pouvoir immense du temps qui relance sans fin les dés du hasard, aboutit, au prix d’une impitoyable consommation des individus, à une sélection des gènes les plus efficaces. C’est bien ce qu’un évolutionniste contemporain, Richard Dawkins [1] a symbolisé dans une formule imagée, titre de son ouvrage le plus connu « The selfish Gene » (Le gène égoïste) : « nous sommes des machines à survie, des robots programmés à l’aveugle pour préserver les molécules égoïstes connues sous le nom de gènes... La théorie du gène égoïste c’est la théorie de Darwin exprimée d’une autre manière... Plutôt que de se focaliser sur l’organisme individuel elle prend le point de vue du gène ».
La mort de l’individu est en effet la rançon de la reproduction sexuée. Ce qui survit de nous, ce sont des gènes, en partie différents des nôtres.
Alors, pour échapper à la mort individuelle, pourquoi pas le clonage reproductif ?
Dans la reproduction asexuée, que réalise le clonage reproductif, il n’y a pas de véritable mort mais un dédoublement de l’organisme par une copie conforme.
On peut considérer que c’est une certaine forme d’immortalité, par une reproduction à l’identique. Toutefois si c’est vrai au plan génétique, encore faut-il tenir compte, dans la formation de la personnalité, de l’acquis postnatal. Un identique génétiquement parlant deviendra vite, notamment du fait du décalage dans le temps modifiant l’environnement personnel, un autre, différent de l’original. De plus il faut bien être conscient que la reproduction asexuée fragilise l’espèce car elle ne lui permet pas cette adaptation aux évolutions extérieures qui est le propre de la reproduction sexuée
Alors faut-il se résoudre à la finitude, à la mort ? N’y a-t-il aucune chance de se prolonger ?
C’est le moment de parler d’autres formes d’immortalité qui pourraient constituer des substituts plus ou moins valables.
3. Les substituts d’immortalité
Certains humains, en raison de réalisations remarquables, acquièrent le privilège d’être qualifiés d’« immortels ». C’est le cas des élus à l’Académie française. Mais nul ne se méprend sur la valeur réelle du qualificatif, pas même les intéressés. Comme le disait l’un deux « c’est beau l’immortalité, dommage que cela ne dure qu’une vie ».
Autre forme de survie, celle du souvenir laissé dans la mémoire des vivants. Dans un essai intitulé « L’immortalité », Milan Kundera [2] distingue de ce point de vue deux degrés, la petite et la grande immortalité. La première est le souvenir laissé dans la mémoire de ceux qui ont connu le disparu. La grande immortalité dépasse ce cercle étroit du fait de réalisations sortant du commun ; c’est le privilège d’hommes d’état, d’inventeurs ou de créateurs. Mais Woody Allen bien que se situant sans aucun doute dans cette catégorie traduit bien le sentiment profond en proclamant : « je ne veux pas accéder à l’immortalité par mon œuvre, je veux y accéder en ne mourant pas ».
Supprimer la mort, on en est loin. Mais déjà la repousser, est-ce une possibilité envisageable ?
4. Les espoirs de la médecine régénératrice par le clonage thérapeutique ou ses dérivés
Il y a longtemps que l’on utilise la greffe de tissus ou même d’organe pour compenser une défaillance fonctionnelle. Pour prendre une image mécanique, cette réparation par remplacement de pièces défaillantes n’est-elle pas un moyen de prolonger la machine humaine ? Idée logique déjà largement utilisée avec des bénéfices évidents mais qui se heurte toutefois à bien des obstacles. Les deux principaux étant la pénurie des « pièces » disponibles et l’intolérance immunologique exigeant des traitements immunosuppresseurs très contraignants.
La découverte du clonage a ouvert dans ce domaine un nouvel espoir. En démontrant que le transfert dans l’ovocyte préalablement énucléé d’un noyau d’une cellule adulte permet de faire redémarrer tout un programme de redifférenciation on avait là une réponse aux deux obstacles de la réparation. D’une part on effaçait le problème de l’intolérance en recourant comme cellule « greffée » dans l’ovocyte à une cellule du futur receveur. D’autre part ne se posait plus le problème du manque de donneurs. Restait évidemment celui de l’approvisionnement en ovocytes, devenus subitement les cellules les plus précieuses de l’espèce puisque les seules à posséder dans leur cytoplasme le pouvoir magique de la dédifférenciation et de la redifférenciation.
Les extraordinaires possibilités offertes par ces perspectives ont eu pour effet de remettre en cause les oppositions éthiques dressées initialement contre tout clonage. On assiste maintenant à une ouverture en faveur du clonage à visée thérapeutique, cette ouverture étant compensée par une stigmatisation renforcée du clonage reproductif.
Cette ouverture au clonage thérapeutique va être renforcée, ou plutôt dépassé par les stupéfiantes découvertes de la possibilité de reprogrammation dispensant de l’obligation du passage par le cytoplasme ovocytaire comme outil de reprogrammation. En 2006, Yamanaka [3] démontrait qu’il suffisait d’introduire 4 gènes ( Oct3/4, Sox2, Myc et KLF4 ) par transfection virale dans des cellules adultes pour les ramener au stade embryonnaire. Ainsi le passage par la reprogrammation ovocytaire est court-circuité par cette nouvelle catégorie de cellules portant la dénomination anglaise de « induced pluripotent cells (iPS) ». La relative facilité de cette reprogrammation permettant quel que soit le stade de différenciation des cellules de changer leur destin [4] apporte un véritable bouleversement dans ce qui était dénommé jusqu’alors le clonage thérapeutique, terme entaché par cette dénomination de grandes réserves éthiques.
Ainsi dispose-t-on d’une nouvelle technologie pour aborder ce que l’on dénomme la « médecine régénératrice ». Ce terme mérite qu’on lui prête attention. Quel espoir recouvre-t-il ? N’est-ce pas, pour reprendre la métaphore de la réparation mécanique, l’assurance de pouvoir corriger toutes les défaillances de l’organisme par le remplacement, de panne en panne, des pièces prématurément cassées ou usées par le temps ? Prolonger la machine bien au-delà de ce que l’usure inévitable lui fixe comme terme, n’est-ce pas l’espoir profond qu’ouvre la médecine régénératrice ?
Nous voilà à nouveau dans une perspective d’immortalité. Certes très différente de l’immortalité du clonage reproductif précédemment envisagée. Plus modeste ne visant pas comme ce dernier une entrée fracassante dans le perpétuel, mais cherchant simplement à grignoter l’avenir, à repousser progressivement le terme fatal. Mais avec un formidable avantage sur le clonage reproductif : alors que ce dernier apporte une solution indirecte, consistant en une perpétuation par copies conformes, avec les réserves que nous avons précédemment soulevées, la reprogrammation cellulaire ouvre une véritable prolongation de la vie.
Ce répit, au demeurant, n’exclut pas le recours à d’autres moyens pour amplifier le bénéfice. C’est ici qu’il faut parler des espoirs apportés par une autre recherche, celle qui vise à comprendre le mécanisme du vieillissement et à y remédier.
5. Une autre voie, comprendre et empêcher l’usure : la lutte contre le vieillissement
On a longtemps cru, à la suite des travaux d’Alexis Carrel, que les cellules en culture étaient immortelles, pouvant se répliquer sans limite. En fait cette notion devait se révéler fausse, la survie étant due à des artefacts techniques. Ce dogme de l’immortalité des cellules normales fut renversé dans les années soixante par les travaux de Hayflick [5] . Cet auteur démontra non seulement que les cellules normales en culture sont mortelles, mais que cette mort est programmée. Elle se produit après un nombre limité de divisions, de quarante à soixante. Cette découverte permit de faire émerger deux notions fondamentales. D’une part les causes du vieillissement et de la mort ne sont pas extérieures à la cellule mais internes. D’autre part il existe un mécanisme de comptage des divisions. En plus de cette constatation révolutionnaire, ces travaux révélèrent ensuite un autre fait capital : à la différence des cellules normales, mortelles, les cellules cancéreuses sont immortelles sans limite de nombre de divisions.
Quelques années après cette sensationnelle découverte le même auteur, à la recherche du siège intracellulaire du compteur de divisions le localisait dans le noyau. De fait dans les années 90 on découvrait son siège exact, les extrémités des chromosomes, les télomères, et son mécanisme. À chaque division se produit un raccourcissement des télomères jusqu’à leur épuisement qui bloque les réplications et entraîne la mort de la cellule. Règle générale pour toutes les cellules à une exception près, les cellules cancéreuses. L’explication de cette exception tient à ce que les cellules cancéreuses possèdent, grâce à la présence d’une télomérase, la capacité de reconstituer la longueur des télomères au fur et à mesure de leur raccourcissement. Plus récemment l’introduction dans les cellules nor-males d’un gène codant la télomérase a permis de tripler la longévité de cellules normales [6] .
D’autres voies sont activement explorées pour allonger la durée de vie au niveau de l’organisme entier. Ce nouveau secteur utilise en particulier des organismes simples tels que le nématode Coenorhabditis elegans. Sur ce modèle commode par la brièveté de sa vie des travaux fondés sur la protection contre le stress oxydatif, dû aux dérivés toxiques de l’oxygène, ont permis de multiplier par 6 la longévité, sans altérer l’état général [7] . Extrapolé à notre espèce cet horizon de plus de 500 ans de longévité fait rêver. Et soulève le grave devenir de la procréation dans une telle perspective.
6. Conséquences pour la filiation : vivre sans limite ou se reproduire
Le fait de reculer la limite de la vie ne peut être sans conséquences sur la filiation. Ceci dans les deux hypothèses envisageables, selon que cet allongement s’accompagne ou non d’un allongement de la période de reproduction.
Dans l’hypothèse d’un non-allongement de la période de reproduction on risque un conflit d’intérêt du fait du poids, pour la société, de l’allongement de la période post-reproductive qui du point de vue de l’espèce est d’une part une période sans intérêt pour sa perpétuation et d’autre part consommatrice de res-sources.
Dans l’hypothèse d’un allongement parallèle de la période reproductive on court évidemment à une surpopulation qui débordera vite les limites imposées par notre univers et nécessitera une limitation. C’est ce qu’a envisagé un auteur anglais contemporain, John Harris [8] . Persuadé que l’on est engagé dans cette voie il pousse alors la logique de cette situation jusqu’au bout, prévoyant un con-flit inévitable entre procréation et immortalité. Pour faire prendre conscience de cette opposition d’intérêts entre des individus qui ne disparaîtraient plus et d’autres qui continueraient d’arriver, il envisage la nécessité d’une gestion sociale imposant un choix à chacun reposant sur un contrat : ou le choix de l’immortalité qui implique alors le renoncement à la procréation ; ou le choix de la procréation et c’est alors le contrat d’immortalité qui est annulé. Vivre sans limite ou se reproduire, voilà le choix fondamental d’un demain plus ou moins lointain mais pour Harris certain.
Si nous étions nous-mêmes enfermés dans un tel dilemme quel serait notre choix ? Comment savoir, objectera-t-on, tant cette situation relève de l’utopie. Et bien précisément il y a une situation comparable dans cette autre utopie qu’est l’Évangile avec la promesse d’une vie éternelle. Que devient la procréation dans cette éventualité ? Une parabole de Luc nous en donne la solution puisqu’il fait dire à Jésus-Christ : « les enfants de ce monde (il parle de notre monde) se marient. Mais ceux qui ont été jugés dignes d’avoir part au monde à venir et à la résurrection d’entre les morts ne se marient pas car ils ne peuvent plus mourir » [9] .
N’est-ce pas la réponse à notre interrogation, vivre ou se reproduire, quel choix ? La préfiguration du royaume éternel nous suggère la réponse : vivre, bien entendu !
Références bibliographiques
[1] Dawkins R., Le gène égoïste. Odile Jacob, Paris, 1996.
[2] Kundera M., L’immortalité. Gallimard, Paris, 1990.
[3] Takahashi K., Yamanaka S. Cell. 2006, 126, 663.
[4] Gurdon J. B., Melton D. A., Nuclear reprogramming in cells. Science , 2008, 322 : 1811-1815.
[5] Hayflick L., Une brève histoire de la découverte de la mortalité et de l’immortalité cellulaire et de son influence sur nos conceptions concernant le vieillissement et le cancer. Path Biol., 1999 , 47 : 10941104.
[6] Bodnar A.G., Ouellette M., Frolkis M., Holt S.E., Chiu G., Morin G.B., Harley C.B., Schay J.W., Lichtsteiner S.,Wright W.E. Extension of life span by introduction of telomerase in normal cells, Science , 1998, 279, 349-352.
[7] Arentes-Oliveira M., Berman J.R., Kenyon C. Science , 2003, 611.
[8] Harris J. Intimations of immortality- Science , 2000, 288, 59.
[9] Luc, Les morts ressusciteront. Évangile 20, 27-38.
3 Le futur de la procréation médicalisée
Pierre Jouannet

Hôpital Cochin-APHP, Université Paris Descartes.
Depuis une cinquantaine d’années, la médecine est intervenue de plus en plus dans la procréation humaine soit pour l’empêcher, quand elle n’est pas souhaitée, grâce à des méthodes de contraception efficaces, soit pour la favoriser quand elle ne peut pas s’exprimer naturellement. La stérilité, souvent vécue comme une frustration majeure sinon comme une malédiction par de nombreux couples, n’est plus restée une pathologie médicalement incontournable. Des technologies de plus en plus sophistiquées ont été développées pour maîtriser in vitro les processus de la conception et du développement embryonnaire pré-implantatoire [1] . Aujourd’hui, et quelles que soient les questions éthiques et sociales qu’elle suscite, l’assistance médicale à la procréation (AMP) est devenue une pratique courante sinon banale dans la plupart des pays, quel que soit leur contexte socioéconomique ou culturel. Ainsi, on estime que plus de 3 millions d’enfants sont nés dans le monde après avoir été conçus par fécondation in vitro . En France, plus de 20 000 enfants naissent chaque année suite à une AMP, ce qui représente environ 2,5 % des naissances.
Cette médicalisation de la procréation va-t-elle encore évoluer ? Faire des prévisions en la matière n’est pas aisé et cela pour plusieurs raisons. Une partie des évolutions possibles tient aux choix sociaux et politiques qui sont faits pour définir les limites du champ d’application de ces techniques. Dans certains pays comme la France, la pratique de l’AMP est encadrée par des dispositions législatives et réglementaires très strictes limitant son accès aux indications médicales et aux couples hétérosexuels en âge de procréer. Dans d’autres pays, l’AMP est librement pratiquée et accessible à toute personne souhaitant procréer quelle que soit sa situation de santé, sa situation maritale ou son sexe. D’autres évolutions dépendront de nouveaux développements scientifiques et technologiques dont la nature et les échéances ne peuvent être affirmés avec certitude aujourd’hui. Qui aurait prévu au début des années 1990 que l’ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection) révolutionnerait la prise en charge des stérilités masculines et représenterait plus de 50 % des FIV pratiquées comme c’est le cas actuellement dans de nombreux pays ? Enfin l’AMP souvent très contraignante n’est pas dépourvue de risques. De nombreuses initiatives sont prises pour améliorer son efficacité et son innocuité dont on peut espérer l’amélioration à court terme.
1.

  • Accueil Accueil
  • Univers Univers
  • Ebooks Ebooks
  • Livres audio Livres audio
  • Presse Presse
  • BD BD
  • Documents Documents