Les diabètes : prise en charge thérapeutique de l’hyperglycémie

Serge Halimi

Description

Le traitement de l’hyperglycémie chez tout patient diabétique reste la pierre angulaire de la prévention des complications de microangiopathie : rétine et rein surtout, neuropathies, complications infectieuses et métaboliques aigues enfin. Ceci a été particulièrement bien démontré pour le diabète de type 1 (DT1) d’abord puis de type 2 (DT2). Sa contribution à la prévention cardiovasculaire (CV) est plus discutée, mais à long terme elle y joue un rôle aujourd’hui admis. Les sujets ayant un DT2 sont le plus souvent hypertendus et dyslipidémiques, chez eux, le traitement strict de ces deux facteurs de risque joue le rôle majeur pour prévenir ou réduire les complications cardiovasculaires qui demeurent la première cause de mortalité de ces patients. De plus, dans toutes les formes de diabètes, la prise en charge tensionnelle et lipidique contribue aussi à prévenir ou à réduire les atteintes rétiniennes et rénales.

Sujets

• Endocrinologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 1
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 2 Mo

Extrait

S21-P08-C07 • Les dycémieiabètes : prise en charge thérapeutique de l’hypergl

Chapitre S21-P08-C07 7 C0 - 8 0 P - 1 2 S Les diabètes : prise en charge thérapeutique de l’hyperglycémie 7 C0 08- -P 21 S

S H ERGE ALIMI

Le traitement de l’hyperglycémie chez tout patient diabétique reste la pierre angulaire de la prévention des complications de microangiopathie : rétine et rein surtout, neuropathies, complications infectieuses et métabo- liques aigues enfin. Ceci a été particulièrement bien démontré pour le dia- bète de type 1 (DT1) d’abord puis de type 2 (DT2). Sa contribution à la prévention cardiovasculaire (CV) est plus discutée, mais à long terme elle y joue un rôle aujourd’hui admis. Les sujets ayant un DT2 sont le plus souvent hypertendus et dyslipidémiques, chez eux, le traitement strict de ces deux facteurs de risque joue le rôle majeur pour prévenir ou réduire les complications cardiovasculaires qui demeurent la première cause de mortalité de ces patients. De plus, dans toutes les formes de diabètes, la prise en charge tensionnelle et lipidique contribue aussi à prévenir ou à réduire les atteintes rétiniennes et rénales.

Diabète de type 2

Moyens du traitement

Ils sont soutenus par ce que nous savons de la pathogénie de cette forme de diabète, la plus répandue partout dans le monde puisqu’elle concerne plus de 90 à 95 % des sujets porteurs d’un diabète. L’approche thérapeutique est fondée, d’une part, sur la prise en charge hygiéno-diététique, exercice physique et alimentation, d’autre part, chez l’immense majorité des patients, sur l’ajout de médicaments anti- diabétiques, oraux voire injectables agonistes du récepteur duglucagon- like peptide 1(GLP-1-ar) ou d’insuline. Cependant, quels que soient les médicaments antidiabétiques utilisés, le maintien des mesures hygiéno-diététiques (MHD) est indispensable, une mauvaise adhé- rence à celles-ci débouchera sur un échec plus ou moins rapide de tous les médicaments proposés. Ces mesures particulièrement détermi- nantes dans les premières années de la maladie, mais aussi donc à main- tenir tout au long de la prise en charge et sont le socle de l’approche thérapeutique et donc éducative.

Mesures d’hygiène de vie ? Les objectifs de la diététique et de l’activité physique sont syner- giques, et visent les principaux mécanismes physiopathologiques du diabétique de type 2 et de ses complications : réduire l’insulino- résistance, l’hyperglycémie inter et post-prandiale, ainsi que les autres déterminants du risque athérogènes. L’activité physique joue de plus en plus un rôle sur le maintien d’une masse maigre musculaire suffi- sante très utile chez les diabétiques de type 2 les plus âgés. Les conseils diététiques portent sur une limitation des apports éner- gétiques adaptés à l’indice de masse corporelle (IMC), et sur le choix d’aliments ayant un index glycémique bas et contenant peu de graisses saturées (Tableau S21-P08-C07-I). Elles ont donc pour but, d’une part, de réduire l’excès pondéral qui concerne la majorité des patients diabétiques de type 2, obésité ou surpoids, d’autre part, de favoriser

Tableau S21-P08-C07-I Définition des objectifs éducatifs (d’après [10]). Équilibre alimentaire : • faire au moins trois repas par jour • arrêter tout grignotage entre les repas • manger peu de graisses • manger suffisamment de glucides • répartir les glucides entre les différents repas • favoriser les glucides à index glycémique bas • pouvoir consommer des produits sucrés, sans excès • éviter les boissons sucrées, sauf en cas d’hypoglycémie • consommer les édulcorants, comme l’aspartame et la saccharine, s’il le désire • manger des aliments riches en fibres (légumes et fruits à chaque repas) • ne pas dépasser l’équivalent en alcool de deux verres de vin par jour. Modification du comportement alimentaire : • restructurer les repas • détecter les événements pouvant entraîner une perte de contrôle en lien avec l’alimentation et les émotions • interpréter les résultats glycémiques et modifier l’alimentation si nécessaire • élaborer des stratégies personnelles afin de diminuer, différer ou supprimer les écarts • éIaborer des stratégies pour des situations particulières (invitations…). Restructurer les croyances et les représentations alimentaires : • préciser les croyances alimentaires et les discuter •. repérer et nuancer les pensées et attitudes négatives • apprendre à faire face à des émotions autrement qu’en mangeant • éviter les pensées du type « tout ou rien », les affirmations catégoriques, les généralisations abusives.

l’activité physique qui joue un rôle déterminant dans la lutte contre l’hyperglycémie et les facteurs de risque cardiovasculaire. En théorie, la « diétothérapie » répond de façon remarquablement pertinente aux différents mécanismes physiopathologiques du diabète. Il appartient au prescripteur de traduire ces propositions avec réalisme, et en respectant le mieux possible les aspirations et la qualité de vie des patients.

Perte de poids Même modeste, elle ne peut être atteinte sans une diminution des apports énergétiques, sans dépasser une réduction de 500 kcal/j par rap- port à l’alimentation habituelle. Cela se fera en réduisant les aliments lipidiques et les aliments à index glycémique élevé. La perte de poids doit être progressive et durable, réduisant l’effet rebond. L’objectif de perte de 5 % du poids initial en 6 mois est souvent déjà très efficace, jusqu’à 2 10 % pour les obésités plus sévères (IMC35 kg/m ). Les régimes hypocaloriques, surtout pauvres en lipides, ont, par eux-mêmes, un effet hypoglycémiant rapide (quelques jours) et indépendant de la perte de poids, du fait de l’amélioration de la sensibilité à l’insuline. La perte de poids renforce cet effet. L’activité physique facilite le maintien de la perte de poids et en particulier de la graisse intra-abdominale.

Contrôle de la glycémie La glycémie à jeun, qui reflète la production hépatique de glucose et l’insulino-résistance, est améliorée par la perte de poids. La consommation de glucides à index glycémique bas et la prise de repas

S21-P08-C07

1