Les pathologies les plus fréquentes chez l’octogénaire et leurs particularités : Maladie dépressive et troubles anxieux - Épilepsie - Hypertension artérielle - Malaise et perte de conscience brève - Fibrillation atriale - Insuffisance cardiaque - Accident vasculaire cérébral - Diabète - Insuffisance rénale - Troubles nutritionnels - Infections bactériennes et virales - Pathologies iatrogènes, prescriptions inappropriées

Raynaud-Simon Agathe, Clément Lahaye, Rainfray Muriel, Florent Guerville, Marie Danet, Isabelle Bourdel-Marchasson, Patrick Dehail, Igor Sibon, Joël Belmin, Gaetan Gavazzi, Benoît de Wazières, Patrick Friocourt, Olivier Hanon, Marc Verny, Catherine Sagot, Sandrine Greffard, Marie-Laure Laroche, Pierre Vandel, Caroline Masse-Sibille, Sylvie Bonin-Guillaume

Description

Les troubles de l’humeur et les troubles anxieux sont les troubles psychiatriques les plus fréquemment rencontrés en population gériatrique. Les intrications fréquentes entre troubles dépressifs, anxieux, et les maladies chroniques des personnes âgées rendent le diagnostic et la prise en charge parfois difficile ; d’autant que la symptomatologie est parfois atypique, favorisant les errances diagnostiques. Le traitement pharmacologique repose sur des indications et recommandations précises qu’il convient de respecter pour favoriser la rémission des troubles tout en limitant le risque d’effet indésirable.Enfin la collaboration entre médecin somaticien et psychiatre reste très utile dans les situations et prises en charge complexes.

Sujets

• Gériatrie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 4
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 2 Mo

Extrait

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Gériatrie

Chapitre S18-P01-C04 Les pathologies les plus fréquentes chez l’octogénaire et leurs particularités

Maladie dépressive et troubles anxieux

S B -G , C M -S P V YLVIE ONIN UILLAUME AROLINE ASSE IBILLE ET IERRE ANDEL

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Les troubles de l’humeur et les troubles anxieux sont les troubles psy- chiatriques les plus fréquemment rencontrés en population géria- trique. Les intrications fréquentes entre troubles dépressifs, anxieux, et les maladies chroniques des personnes âgées rendent le diagnostic et la prise en charge parfois difficile ; d’autant que la symptomatologie est parfois atypique, favorisant les errances diagnostiques. Le traitement pharmacologique repose sur des indications et recommandations pré- cises qu’il convient de respecter pour favoriser la rémission des troubles tout en limitant le risque d’effet indésirable. Enfin la collaboration entre médecin somaticien et psychiatre reste très utile dans les situations et prises en charge complexes.

Troubles dépressifs

La dépression est actuellement considérée par l’Organisation mon- diale de la Santé (OMS) comme la première cause d’invalidité dans le monde tous âges confondus et représente donc un véritable enjeu de santé publique. En population générale, la dépression atteint 11 à 13 % des personnes âgées de 65 ans et plus ; 25 % des sujets âgés hos- pitalisés ; et 40 % des sujets âgés en établissements hébergeant des per- sonnes âgées dépendantes (EHPAD), probablement avec une sous- estimation dans certains cas, car les troubles dépressifs ne sont pas sys- tématiquement recherchés [8]. Les troubles dépressifs peuvent se retrouver dans différents cadres nosologiques, à savoir celui d’un état dépressif caractérisé unique ou avec des récurrences, ou celui des troubles bipolaires de l’humeur avec une alternance de phases dépressives et (hypo)maniaques.

Physiopathologie de la maladie dépressive (cas de l’état dépressif caractérisé)

L’« hypothèse aminergique », énoncée en 1960, postule qu’il existe un déficit en neurotransmetteurs en particulier de sérotonine et/ou de noradrénaline dans différentes régions cérébrales en proportions variables selon ces zones et avec des différences interindividuelles. On observe également une dérégulation de l’axe hypothalamo-hypophyso- surrénalien, responsable en partie d’une atrophie hippocampique. Ce phénomène perturbe le système immunitaire et les médiateurs de l’inflammation et, avec l’avancée en âge, on assiste à un effet d’embal- lement qui peut entraîner la survenue d’une dépression tardive. Par ail-

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leurs on retrouve fréquemment une atrophie des lobes frontaux ainsi qu’une baisse de la plasticité neuronale en partie en lien avec la dimi- nution de la quantité de BDNF(brain derived neurotrophic factor).

Facteurs de risque et de protection

De nombreux facteurs de risque de dépression existent, certains étant plus spécifiques des sujets âgés, du fait des modifications phy- siques, psychiques et environnementales liées au vieillissement normal. Comme chez les adultes plus jeunes, la dépression du sujet âgé est plus fréquente chez les femmes. Certains troubles de la personnalité favo- risent la survenue d’une dépression (trouble de la personnalité psycho- pathique, état limite, histrionique ou narcissique ; personnalité de type évitant et/ou dépendant). Parmi les autres facteurs, on recherchera : des antécédents de dépres- sion, des facteurs sociaux (passage à la retraite, isolement), des facteurs affectifs (veuvage, deuils, conflits interpersonnels), des facteurs de mauvaise santé (maladies invalidantes, perte d’autonomie, douleurs chroniques, déficits sensoriels, troubles cognitifs). La dépression sur- vient plus fréquemment au cours de certaines maladies en particulier hypertension artérielle, diabète, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral, maladie de Parkinson ; ou la prise de certains médicaments (bêtabloquants, antihypertenseurs cen- traux, corticoïdes, L-Dopa, neuroleptiques entre autres) [3].

Risques évolutifs et risque suicidaire

La dépression chez le sujet âgé a un mauvais pronostic La dépression est associée à un moins bon pronostic vital dans plu- sieurs maladies chroniques du fait de la faible adhésion du patient au suivi et à son traitement (maladie coronarienne, accident vasculaire cérébral, bronchopneumopathie obstructive, etc.) ; elle est responsable d’une surmortalité de l’ordre de 30 % dans les 3 ans suivant l’épisode dépressif, toutes causes confondues. Chez environ 30 % des patients âgés la dépression aura une évolu- tion chronique ; un tiers va présenter une rechute dépressive. Un des facteurs importants de la rechute est la durée trop courte du traitement antidépresseur ou une mauvaise observance médicamenteuse.

Conséquences médico-psycho-sociales négatives La dépression est associée à une malnutrition protéino-énergétique (risque multiplié par 4,3), en raison des troubles du comportement ali- mentaires (anorexie, dégoût des aliments) et de la perte de poids secon- daire. La dépression est à l’origine d’une perte d’autonomie sur les activités de la vie courante (ADL) (OR : 2,2 [1,1-4,3]) et d’une limi- tation fonctionnelle (prévalence ratio : 2,0 [1,4-2,5]) à 1 an.Au niveau médico-économique, la dépression est responsable d’hospitalisations plus fréquentes, de surcoûts de santé (RR : 2,0 [1,4-2,9]) (surconsom- mation de soins tels que consultations, acte de biologie, hospitalisa- tions non liées à la dépression) ou d’une augmentation du risque d’institutionnalisation (OR : 2,48 [1.47-4,18]) [1].

Risque suicidaire [4] La France est l’un des pays européens où le taux de suicide chez le sujet âgé est le plus élevé avec une prédominance masculine (54 %). À 85 ans le taux de suicide en France des hommes âgés est de 108/100 000. Lesmoyens employéssont souvent radicaux (armes à feu, pendaison pour les hommes, asphyxie, noyade, défenestration pour les femmes).

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Les intoxications volontaires sont plus rares mais plus graves que chez le sujet jeune : ingestion massive de médicaments, ingestions de molé- cule à haut risque (par exemple, digoxine, anticoagulants…) ou de produits corrosifs (par exemple, eau de Javel). Les conséquences sont parfois dramatiques en raison du terrain fragile sur lequel ils sur- viennent (polypathologies, insuffisance d’organe) qui vont favoriser les décompensations et entraîner des complications secondaires. Ces méthodes violentes démontrent une détermination dans le geste suicidaire et la réussite des suicides chez le sujet âgé est 50 fois supé- rieure à celle d’un adulte plus jeune alors même que les idées suicidaires sont peu verbalisées par la personne âgée. Ladépressionest le principal facteur de risque de suicide (présente dans 90 % des cas). Les autres facteurs de risque de suicide chez le sujet âgé sont l’âge avancé, le sexe masculin, l’isolement social et le senti- ment de solitude, le veuvage (notamment la première année), la per- sonnalité psychorigide, les difficultés d’adaptation aux changements, les maladies invalidantes ou douloureuses. Certainsfacteurs protecteurs du suicideété décrits : avoir des ont enfants, voire vivre avec eux, avoir des activités de loisirs ou associa- tives, avoir une pratique religieuse, avoir une vie sociale riche, se sentir utile. L’évaluation du risque suicidairel’évaluation du RUD : comprend risque (rapport facteurs de risque/facteurs protecteurs) ; urgence (pré- cision du scénario suicidaire) et danger (accessibilité aux moyens létaux). Lorsque le niveau du RUD est très élevé, l’hospitalisation en urgence est requise (Tableau S18-P01-C04-I).

Tableau S18-P01-C04-I Situations cliniques justifiant d’une hospitali- sation et d’un avis spécialisé.

De par leur gravité Risque suicidaire élevé Dépression délirante Dépression mélancolique, en raison du risque de décompensation d’organe et de décès

De par le risque d’évolution défavorable Isolement familial ou social ou situation de précarité, en raison de la difficulté de prise en charge Agitation ou prostration sévère Dépendance ou pathologie chronique à un stade évolué

D’après Bonin-Guillaume S. Fajula C. Dépression.In :J Boddaert, P.Rey. Traité de méde- cine d’urgence de la personne âgée. Arnette, Wolters Kluwer, France. 2011 : 1045-1052.

Démarche diagnostique de la dépression chez une personne âgée

Au-delà de 65 ans, les troubles dépressifs représentent un groupe hétérogène. Certains patients présentent des troubles à début précoce avec un premier épisode avant 65 ans dont les récurrences se pour- suivent à un âge plus avancé et d’autres présentent des troubles à début tardif où le premier épisode survient au-delà de 65 ans. Le diagnostic de la dépression est clinique ; il est basé sur un entre- tien avec le patient et si possible son entourage. Pourtant la dépression est souvent sous-diagnostiquée (de l’ordre de 50 %) en raison d’idées reçues largement véhiculées et de l’existence de nombreux tableaux atypiques.

Fausses idées reçues sur le vieillissement [1] Certains symptômes de dépression sont pris à tort pour des signes de vieillissement tels que : – la perte d’intérêt, l’asthénie, la perte d’énergie, les difficultés de concentration, le ralentissement psychomoteur ou le repli sur soi considérés comme inhérents à l’âge et souvent associés à un désinves- tissement pour les activités de la vie quotidienne ; – l’émoussement affectif pris pour de la sérénité ou de la sagesse ;

Tableau S18-P01-C04-II Symptômes de la dépression plus spéci- fiques à la personne âgée d’après [3]. Humeur dépressive parfois absente, verbalisation pauvre Émoussement, voire indifférence affective Repli sur soi Ralentissement psychomoteur Sentiment d’inutilité Sentiment de lassitude de la vie Irritabilité, tension intérieure Plaintes somatiques nombreuses Préoccupations hypochondriaques Troubles de concentration

– les plaintes somatiques mises sur le compte des comorbidités de ces patients souvent polypathologiques. Certains symptômes de la dépression sont communs à ceux de l’adulte, d’autres plus spécifiques à la personne âgée (Tableau S18- P01-C04-II).

Tableaux cliniques Épisode dépressif caractérisé (EDC) (Tableau S18-P01-C04-III) L’état dépressif majeur (ou caractérisé) tel que défini dans le DSM-5 représente environ 12 % des dépressions du sujet âgé. Il n’existe pas de critères diagnostiques spécifiques à la personne âgée, non plus que de critères spécifiques de dépression au cours d’autre maladie (par exemple maladie neurodégénérative).

Tableau S18-P01-C04-III Critères diagnostiques de l’état dépressif (1) caractérisé selon le DSM-5 . Les symptômes pour diagnostiquer un épisode dépressif caractérisé à partir du DSM nécessitent la présence d’au moins cinq des symptômes suivants : Au moins l’un des symptômes clefs qui est : – soit une humeur dépressive – soit une perte d’intérêt ou de plaisir Et parmi les autres symptômes suivants : – fatigue ou perte d’énergie – sentiment de dévalorisation ou culpabilité excessive – pensées de mort, idées suicidaires – difficultés de l’aptitude à penser, de concentration ou d’indécision – agitation ou ralentissement psychomoteur – insomnie ou hypersomnie – diminution ou augmentation de l'appétit ou du poids (1) American Psychiatric Association et al. Diagnostic and statistical manual of mental disor- ders (DSM-5). American Psychiatric Pub, 2013.

Tableaux atypiques Du fait de la difficulté fréquente qu’ont les personnes âgées à recon- naître et exprimer leurs émotions (alexithymie), la maladie dépressive du sujet âgé peut revêtir plusieurs formes cliniques atypiques [3]. La dépression peut tout d’abord s’exprimer au travers deplaintes somatiques(deux tiers des sujets âgés dépressifs) de différents ordres : fatigue, plaintes douloureuses multiples, troubles digestifs. Parfois, cette plainte peut être d’allure hypochondriaque et aller jusqu’à la conviction délirante du dysfonctionnement d’un organe. Le syndrome de Cotard retrouve un délire centré sur la transforma- tion ou la négation de certains organes qui peut au maximum concer- ner l’intégralité du sujet jusqu’au nihilisme ou la damnation. En dehors du syndrome de Cotard, la dépression peut s’exprimer par des idées délirantes de persécution, de préjudice ou de jalousie avec souvent des idées d’incurabilité. Ladépression dite hostileretrouve une attitude agressive avec une irri- tabilité, une susceptibilité, des colères fréquentes, une méfiance à

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l’égard d’autrui. Ce qui doit surtout faire évoquer une dépression est le fait d’un changement récent et important du caractère, plus que la seule présence de ce type de traits qui peuvent faire partie de la person- nalité habituelle du patient. La dépression anxieuseest fréquente chez le sujet âgé et se retrouve souvent en association avec un vécu traumatique récent. Dans ce cadre, les patients n’ont pas d’antécédents de trouble anxieux et présentent une agitation ou une inhibition anxieuse. Ce type de dépression serait un facteur de mauvaise réponse au traitement antidépresseur. Ladépression mélancoliqueest une forme grave de dépression en rai- son de l’évolution rapide vers une perte d’autonomie sévère et/ou de décompensations somatiques sur un terrain polypathologique. Elle est parfois prise à tort pour un syndrome de glissement. Elle se traduit par une prostration, un mutisme ou une passivité extrême ou un refus de participer aux sollicitations de l’environnement, refus de manger ou refus de traitement. Il s’agit d’une urgence psychiatrique justifiant d’une prise en charge pluridisciplinaire rapide. Enfin, certaines dépressions du sujet âgé peuvent mimer un état démentiel débutant avec uneprédominance des troubles cognitifsà type de trouble mnésique ou de désorientation temporo-spatiale. Le diag- nostic différentiel avec un trouble neurodégénératif est parfois diffi- cile et un suivi prolongé neurocognitif et psychiatrique est nécessaire dans ce cas.

Cas particulier du syndrome dépressif dans le cadre d’un trouble bipolaire Le trouble bipolaire de l’humeur chez le sujet âgé regroupe trois sous-groupes de patients : ceux dont le premier épisode thymique se situe avant 65 ans et continue à évoluer au-delà (13-60 %), ceux pour lesquels le trouble bipolaire débute avant 65 ans par des épi- sodes dépressifs récurrents avec un premier épisode maniaque tardif (7-30 %), et ceux dont le trouble bipolaire débute après 65 ans (20- 26 %) [5]. La dépression bipolaire peut s’exprimer de la même manière que la dépression unipolaire, mais on retrouve souvent chez les sujets âgés plus de symptômes mixtes, d’idées de persécution, de troubles cognitifs (mémoire, attention) ou de symptômes confusionnels. Le trouble bipolaire constitue un facteur de mauvais pronostic en termes d’espérance de vie chez les sujets qui en sont atteint, quel que soit l’âge de début, bien que cela ait été peu étudié en population géria- trique. Certains auteurs ont retrouvé une mortalité plus élevée chez les sujets souffrant de dépression bipolaire (50 %) par rapport à ceux souf- frant de dépression unipolaire (20 %). Les épisodes thymiques chez les sujets âgés bipolaires sont souvent plus longs avec une rémission plus difficile à obtenir. Les intervalles entre les épisodes seraient également plus courts et les récidives plus fréquentes. Le pronostic peut être plus péjoratif quand le trouble bipolaire débute tardivement, car il peut dans ce cas être l’expression d’un trouble neurologique ou neuro- dégénératif. Dans cette situation, un bilan pluridisciplinaire est néces- saire pour déterminer l’étiologie des symptômes et suivre l’évolution des troubles.

Principaux diagnostics différentiels Maladies neurodégénératives Le principal écueil, en termes de diagnostic différentiel de la dépres- sion chez la personne âgée, est celui de porter hâtivement le diagnostic de maladie neurodégénérative. La distinction entre ces deux entités est d’autant plus difficile, quand nous sommes face à un épisode inaugu- ral, que ces deux types de troubles coexistent dans 45 % des cas et que les symptômes dépressifs peuvent faire partie de la clinique des troubles démentiels. Ces situations nécessitent de faire appel à des regards plu- riprofessionnels (psychiatres, neurologues, gériatres, neuropsycholo- gues) afin de définir au mieux le cadre nosologique dans lequel se place le patient.

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Apathie L’apathie est un syndrome présent au cours des maladies neuro- dégénératives de type Alzheimer, au cours des maladies de Parkinson et au cours de certains états dépressifs. Elle répond à descritères diag- nostiques précis: manque de motivation/niveau antérieur et atteinte quasi permanente d’au moins deux des trois domaines suivants depuis au moins 4 semaines : – diminution des comportements volontaires ; – diminution de l’intérêt pour de nouvelles activités ou de l’intérêt envers les autres ; – absence ou diminution du ressenti émotionnel et/ou de la réacti- vité affective envers des événements agréables et désagréables. Les antidépresseurs permettent d’améliorer l’apathie liée à la dépres- sion mais sont inefficaces sur l’apathie neurodégénérative, voire même peuvent l’aggraver. Dans ce cas particulier, il est recommandé d’arrêter les antidépresseurs s’ils sont inefficaces après un traitement bien conduit.

Échelles d’évaluation de la dépression chez le sujet âgé Si le diagnostic de dépression est avant tout clinique, le médecin peut parfois s’appuyer sur des échelles d’évaluation de la dépression dont le choix dépendra de l’objectif (dépistage ou diagnostic et chan- gement sous traitement). L’échelle de dépression gériatrique(GDS), développée spécifiquement chez le sujet âgé dépressif, est l’échelle de dépistage de référence chez le sujet âgé, mais ne remplace pas le diagnostic clinique qui doit être conduit dans un deuxième temps. Courte et rapide, elle nécessite un bon niveau socio-éducatif et une bonne participation du patient. Il existe une version à 4 items pour le dépistage rapide ; la version à 15 items, plus précise, est privilégiée pour des évaluations plus complètes. L’échelle d’hétéro-évaluation MADRSdepres- (Montgomery-Asberg sion rating scale) est validée chez le sujet âgé et permet d’évaluer l’inten- sité de la dépression avec une bonne sensibilité aux changements, permettant ainsi un suivi de l’évolution des symptômes au cours du temps. De plus, elle reste valide chez les patients avec troubles cognitifs. Elle comporte 10 items (pas d’items sur les plaintes somatiques) et nécessite un entraînement de l’observateur. Pour les sujets avec troubles cognitifs, il est recommandé d’utiliser la Cornell scale for depression in dementia(CSDD) fondée sur l’observa- tion du comportement du sujet.

Prise en charge thérapeutique

Traitement pharmacologique Les molécules antidépressives sont la base du traitement pharmacolo- gique de la dépression du sujet âgé. Bien conduit, le traitement par anti- dépresseur est aussi efficace chez les sujets âgés dépressifs que chez les sujets jeunes, permettant d’améliorer la symptomatologie chez 60 à 70 p. 100 des patients, notamment pour les dépressions caractérisées. Il n’existe pas de supériorité d’une classe d’antidépresseur par rapport à une autre. Toutefois, les antidépresseurs sont plus efficaces si l’épisode dépressif est sévère et s’il s’agit d’un premier épisode [6]. La conduite du traitement antidépresseur comprend plusieurs étapes [2, 7].

Informer le patient du diagnostic de la dépression Faire le diagnostic de dépression et en informer le patient est un pré- requis fondamental pour pouvoir instaurer un traitement et optimiser son adhésion au traitement par un « contrat ».

Choisir l’antidépresseur en tenant compte des particularités du patient En cas d’antécédents dépressifs (à rechercher systématiquement devant toute dépression), il est licite de proposer l’antidépresseur ayant été efficace antérieurement. Le terrain et notamment les comorbidités, les traitements associés, les éventuelles contre-indications ou risque d’interactions avec les autres traitements en cours seront pris en compte. Le choix pour une première prescription se portera plutôt sur

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un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS). Les tricy- cliques sont à éviter chez le sujet âgé en raison de leurs effets anticholi- nergiques importants.

S’assurer de la bonne conduite et durée du traitement La mise en place d’un traitement antidépresseur n’est pas une urgence, mais doit être rapidement réfléchie en raison d’undélai d’apparition d’efficacité retardéle sujet âgé (entre 10 jours et chez 6 semaines). Le traitement débute par une posologie plus faible que celle propo- sée chez l’adulte afin de pouvoir évaluer la tolérance. La posologie sera ensuite progressivement augmentée (par paliers de 15 jours) jusqu’à la dose efficace recommandée(qui dans la grande majorité des cas est celle proposée chez l’adulte plus jeune selon les recommandations de l’AMM pour le produit). L’efficacité doit êtreréévaluée cliniquement 6 à 12 semainesaprès la prescription initiale. Deux types d’efficacité sont possibles : soit une amélioration, soit une rémission des symptômes. Il n’est pas recommandé d’associer systématiquement un autre trai- tement psychotrope à l’antidépresseur. L’association à une benzodiazé- pine anxiolytique ou à un antipsychotique nouvelle génération ne se justifie que s’il existe une symptomatologie anxieuse invalidante asso- ciée pour les benzodiazépines ou un état délirant congruent à l’humeur pour les antipsychotiques. Après rémission des symptômes, ladurée de traitement antidépresseur doit être de 12 mois minimum pour un épisode dépressif isolé. Passé ce délai, il peut être envisagé une diminution progressive des posolo- gies sur 3 mois pour limiter le risque de symptômes d’interruption brutale rencontrés avec certaines molécules et en particulier les ISRS. En cas d’antécédents de dépression, la durée de traitement après rémis- sion des symptômes doit être plus importante, de 2 à 3 ans avec une période de diminution d’au moins 3 mois.

Prise en charge non médicamenteuse La prise en charge non médicamenteuse fait partie intégrante du traitement de la dépression du sujet âgé. Elle nécessite une collabora- tion étroite entre le médecin généraliste, les spécialistes, les autres intervenants paramédicaux et l’entourage familial.

Électroconvulsivothérapie Un traitement par électroconvulsivothérapie (ECT) peut être pro- posé sur indication posée par un psychiatre en cas de dépression résis- tante ou de dépression sévère engageant le pronostic vital à court terme (risque suicidaire élevé, dénutrition, déshydratation) ou en cas de contre-indication/intolérance aux antidépresseurs. Sonefficacitéest comparable, voire supérieure à celle des antidépres- seurs (75 % de rémission). L’association d’un antidépresseur et de séances d’ECT a montré son intérêt dans la prévention des rechutes. Le principe de l’ECT repose sur l’induction de crises convulsives géné- ralisées au moyen de l’électricité. Ce traitement se fait sous une courte anesthésie générale (quelques minutes), après une consultation anes- thésique et la réalisation d’une imagerie cérébrale éliminant un proces- sus cérébral pouvant générer une hypertension intracrânienne, seule contre-indication absolue à cette technique. Ce traitement est en général très bien toléré chez les sujets âgés, un âge élevé serait d’ailleurs un facteur prédictif d’efficacité. Les principauxeffets secondairessont la confusion et troubles cognitifs transitoires.

Prises en charge psychothérapiques proprement dites Elles sont efficaces dans les formes légères à modérées de dépression du sujet âgé, mais sont encore peu utilisées. Les thérapies cognitives et comportementales sont les seules recommandées car elles ont fait l’objet d’études randomisées. L’efficacité a été démontrée en complé- ment d’un traitement antidépresseur pour améliorer les symptômes de la dépression et retarder les rechutes. La psychothérapie individuelle et de soutien reste utile malgré l’absence d’étude randomisée.

Particularités de la prise en charge thérapeutique du trouble bipolaire La prise en charge globale diffère peu de celle de la dépression uni- polaire. Les différences résident principalement dans la prise en charge médi- camenteuse où le traitement de fond ne sera pas un antidépresseur mais unthymorégulateurqui peut appartenir à plusieurs classes pharmacologiques [2]. En l’absence de consensus spécifique du traite- ment du trouble bipolaire chez la personne âgée, on s’appuie sur les mêmes données que chez l’adulte jeune Lelithiumreste la molécule de référence, en particulier pour le trai- tement de la phase maniaque. La zone thérapeutique chez le sujet âgé se situe entre 0,4 et 0,7 mEq/l. Cependant, son utilisation est parfois compromise chez des sujets insuffisants rénaux, quand le risque de mauvaise observance est élevé ou quand il existe de nombreuses inter- actions médicamenteuses potentielles. L’acide valproïquesouvent utilisé, car il présente une bonne est tolérance sur le plan cognitif, la posologie moyenne est de 500 à 1 000 mg/j. Lesantipsychotiques atypiquesà manier avec précaution car le sont profil de tolérance est parfois médiocre. Lacarbamazépine a une bonne action antimaniaque entre 400 et 800 mg/j, les interactions médicamenteuses sont nombreuses chez les sujets âgés polymédiqués. Lalamotrigineprésente une bonne tolérance cognitive, meilleure que celle des autres anti-épileptiques. Elle est utilisée pour prévenir les récurrences dépressives à des posologies comprises entre 75 et 243 mg/j.

Troubles anxieux

Épidémiologie

La prévalence des troubles anxieux diminue avec l’âge avec une prévalence estimée autour de 13,7 %. Les troubles anxieux regroupent le trouble anxieux généralisé (TAG), les phobies spécifiques, le trouble panique avec ou sans agoraphobie et le trouble obsessionnel-compulsif (TOC). En dehors des troubles anxieux à proprement parler, l’anxiété est une fréquente comorbidité : elle peut être une forme d’expression de la dépression sachant qu’un trouble anxieux et un syndrome dépressif coexistent dans 30 % des cas. Elle se rencontre également dans de nom- breuses maladies chroniques d’origine cardiaque (coronaropathies), neurologiques (accident vasculaire cérébral, maladie de Parkinson, sclé- rose en plaques) ou les troubles endocriniens ou métaboliques (hyper- thyroïdie, maladie de Cushing, hypoglycémie, diabète) ; de même que certains médicaments prescrits au cours de ces pathologies (en particu- lier les corticoïdes ou les inhibiteurs calciques). L’anxiété est par ailleurs fréquemment retrouvée au cours des troubles neurocognitifs et s’installe souvent avant que les premiers troubles cognitifs ne soient perçus.

Démarche diagnostique

Comme dans les troubles de l’humeur, la prise en charge doit s’effec- tuer de manière globale en débutant par une anamnèse et un examen clinique complet, éventuellement associé à certains examens complé- mentaires utiles pour le diagnostic différentiel (imagerie cérébrale, bilan biologique, électrocardiogramme…). Pour aider le cliniciendans la détection de l’anxiété, certaines échelles peuvent être utilisées comme lageriatric anxiety inventory (GAI), l’hospital anxiety and depression scale(HAD) ou lashort anxiety screening test(SAST).

Formes cliniques des troubles anxieux LeTAGest le trouble anxieux le plus fréquent chez le sujet âgé avec une prévalence vie entière d’environ 3 % [9]. Ce trouble s’exprime par

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