Les vertiges

Erik Ulmer, Antoine Florant, André Chays

Description

Chaque médecin généraliste reçoit au quotidien en consultation un patient qui se plaint de troubles de l'équilibration dont la principale manifestation est la sensation de vertige. Symptôme à la fois fréquent et angoissant, parfois invalidant, le vertige répond à de multiples origines, des plus bénignes aux plus préoccupantes. Le médecin généraliste se trouve donc au cœur de la réflexion diagnostique, thérapeutique et de la prise en charge de ces patients dits « vertigineux » mais redoute bien souvent ce motif de consultation. Cet ouvrage pratique, rédigé par une équipe d'auteurs référents en la matière, permet de répondre à chaque question que peut se poser un médecin face à ces troubles complexes. Après un rappel des données fondamentales de la fonction d'équilibration, le praticien trouvera tous les détails d'un interrogatoire bien mené afin d'éliminer un faux vertige, de dépister une urgence vraie, de reconnaître un diagnostic évident ou d'orienter, si besoin est, son patient vers un spécialiste. L'ouvrage fait également la description des examens cliniques utiles pour confirmer le diagnostic et quantifier le dysfonctionnement des organes responsables des vertiges.

Sujets

• Médecine
• Médecine Générale
• Medical

Informations

• Publié par: Elsevier Masson
• Date de parution: 01 janvier 2012
• Nombre de lectures: 7
• EAN13: 9782994099277
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

Table of Contents

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Avant-propos
Introduction
1. Données fondamentales
2. Examen clinique du vertigineux
3. Conduite à tenir devant un trouble de l’équilibration
4. Examens paracliniques
5. Principaux syndromes
6. Cas particuliers
Conclusion
Index
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ISBN : 978-2-294-70214-3
Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex www.elsevier-masson.fr
Avant-propos
En terminant l’écriture de notre première édition, nous disions notre humilité, bien certains, espérant même que nos lignes soient rapidement « dépassées ». Elles l’ont été, d’où cette seconde édition.
Nous étions tout autant certains que la démarche clinique ne vieillit et ne vieillira jamais : elle n’a pas pris une ride… C’est la raison pour laquelle le lecteur retrouvera les chapitres Examen clinique du vertigineux et Conduite à tenir devant un trouble de l’équilibration pratiquement identiques. Il trouvera aussi, tout au long de l’ouvrage, un cri d’appel à la clinique que nous lui demandons de relayer en écho…
Nous avions en fait pressenti le « grand bouleversement fréquentiel », nouveau regard que les fondamentalistes, qu’ils soient anatomistes, physiologistes ou histologistes, et les thérapeutes doivent porter sur le labyrinthe.
L’organe, aussi complexe et performant que sa voisine germaine la cochlée, travaille physiologiquement sur une large bande de fréquence et peut être stimulé de quelques millihertz à plus de cent hertz. Or, il n’était exploré que sur des bandes de fréquences très réduites et extraphysiologiques.
Le concept d’une fonction d’équilibration dépendante de la fréquence et les prodigieux progrès de la technologie du traitement du signal ont fait naître de nouvelles méthodes d’investigations qui qualifient au mieux l’organe étudié. Le test d’Halmagyi « head impulse test » en est indiscutablement le chef de file : il a déjà profondément modifié les conditions de l’examen labyrinthique. À côté d’autres tests, plus détaillés ici que dans l’édition précédente, nous lui consacrons, logiquement, de nouvelles pages.
À tous nos aînés dans la spécialité
Les auteurs
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Introduction

Dans votre consultation, chaque jour, cinq malades sur cent expriment des doléances impliquant un trouble de l’équilibration.
Aborder la pathologie des troubles de l’équilibration dont le vertige est l’une des composantes, c’est d’abord bien préciser le sens des termes que l’on utilise… et, dans ce domaine, règne la confusion.
Il est donc nécessaire, dès les premières lignes, de rappeler les définitions suivantes :

■ le vertige est un symptôme : les définitions « académiques » du vertige sont nombreuses ; si elles diffèrent toutes légèrement les unes des autres, on peut les résumer en considérant que le vertige est une sensation subjective de déplacement du patient par rapport à son environnement ou de l’environnement par rapport à lui, voire les deux associées, ceci en l’absence de tout mouvement objectif ;

■ l’équilibre est un état, état physique corporel tel que l’individu n’éprouve aucune gêne à maintenir sa posture, se mouvoir et s’orienter ;

■ l’équilibration est une fonction, disposant de capteurs et d’effecteurs, dont la fonction première est d’assurer l’équilibre de l’individu. Un désordre au sein de cette fonction d’équilibration induit une instabilité ressentie par le malade et objectivée par le médecin.
Ceci étant dit, ce qui importe en clinique est ce dont le malade se plaint : « Docteur, j’ai le vertige », « Docteur, ça tourne », « Docteur, je n’ai pas mon équilibre, je suis instable, je marche sur des œufs, j’ai l’impression d’être ivre, je ne me sens pas comme d’habitude, je fais des malaises… ». L’ensemble de ces plaintes peut traduire un trouble d’origine vestibulaire, mais c’est à vous d’en apporter ou d’en faire apporter la preuve.
Le médecin, on l’a vu, préférant parler de troubles de la « fonction ­d’équilibration » dont le « vertige » n’est qu’une expression particulièrement intense, doit donc transcrire le langage utilisé par le patient en son langage propre.
Ce « vertigineux », à qui s’adresse-t-il ? Tout naturellement à son médecin généraliste. Là, l’examen clinique est roi, car c’est en fonction de son résultat que vous décidez soit d’une thérapeutique, soit d’une prescription d’examens complémentaires, soit d’interroger un confrère spécialiste. Enfin, n’oublions pas que certains vertiges traduisent une urgence vitale pour le patient, urgence qu’il vous faut donc aussi reconnaître afin de décider d’une hospitalisation.
Le médecin généraliste est donc au cœur de la réflexion diagnostique, thérapeutique et du suivi. Si un grand nombre d’entre vous redoute ce motif de consultation du fait d’une apparente complexité des troubles de l’équilibre, la connaissance de quelques données fondamentales, une approche clinique logique et adaptée conduisent en réalité à une conduite à tenir efficace.
Les auteurs ont pour unique souhait qu’après avoir lu ce livre, votre pratique médicale face à un trouble de l’équilibration devienne plaisir et aisance.
Figure 1. Le généraliste au cœur de la prise en charge de la pathologie vertigineuse.
1. Données fondamentales la fonction d’équilibration

POINTS ESSENTIELS
Pour s’équilibrer, l'homme utilise des informations en provenance de quatre types de récepteurs :

> visuels ;

> labyrinthiques, complexes capteurs abrités au sein du rocher ;

> proprioceptifs ;

> extéroceptifs tactiles et pressionnels.
Leurs informations transmises vers les noyaux vestibulaires sont traitées et mises en forme dans le tronc. De là, elles sont alors véhiculées vers les centres supérieurs.
En cas de cohérence de l'ensemble de ces informations, l'homme parvient à l’équilibre statique ou dynamique ; mais si la moindre incohérence survient, il est alors victime d'un trouble de l’équilibration dont le vertige n'est que l'une des expressions.
Le labyrinthe dispose de cinq capteurs :

> trois capteurs d'accélérations angulaires situés au cœur des trois canaux semi-circulaires ;

> deux capteurs d'accélérations linéaires situés au niveau des macules utriculaires et sacculaires.
Les caractéristiques du système de l’équilibration sont les suivantes :

> le système de l’équilibration est multifactoriel puisque tout équilibre n'est maintenu que grâce à l'interconnexion des voies visuelles, labyrinthiques, proprioceptives et centrales ;

> les différents informateurs sont montés en parallèle , ce qui explique que la lésion de l'un d'entre eux permet toutefois au système global de l’équilibration « de fonctionner » ;

> il s'agit d'un système hiérarchisé aux basses fréquences, la vision l'emportant sur les labyrinthes, eux-mêmes sur la proprioception, ce qui signifie que pour explorer un patient au niveau de ses labyrinthes, il est nécessaire de le placer dans l'obscurité la plus absolue. Or, il faut savoir que, pour connaître le fonctionnement labyrinthique, le praticien ORL a besoin d'observer précisément les mouvements de l’œil de son patient : ceci explique toute la difficulté de l'examen labyrinthique ;

> ce système est doué de compensation , c'est-à-dire que, lésé, il trouve un nouveau mode d'organisation pour aboutir à l’équilibre.
En matière d’équilibre, on ne peut comprendre comment on le perd si au préalable on n'a pas intégré la façon de le tenir, d'où l'impérieuse nécessité d'exposer les données fondamentales concernant la physiologie de l’équilibration.
Maintenir son équilibre, c'est gérer en temps réel une somme considérable d'informations en provenance à la fois de l'environnement et du sujet lui-même, de façon à ce que ce dernier adapte en permanence la position et les mouvements de son corps pour satisfaire aux besoins de sa posture, de son équilibration et de son orientation.
Ces informations proviennent principalement de(s):

■ la vision ;

■ « l'organe de l’équilibre », complexe labyrinthe abrité au sein même du rocher ;

■ la proprioception ;

■ extérocepteurs tactiles et pressionnels.
Elles sont prétraitées au niveau du tronc cérébral, puis harmonisées avant d’être adressées aux centres supérieurs.
Les centres prennent ainsi connaissance des conditions périphériques. En fonction de celles-ci et du projet de mouvement, ils adressent en réponse des ordres aux effecteurs, locomoteurs et oculaire