Limitations et arrêts thérapeutiques en réanimation

René Robert

Description

Le développement de la réanimation et de ses techniques de plus en plus perfectionnées s’adressant à des malades parfois âgés et/ou porteurs de pathologies multiples confronte les réanimateurs à des situations où l’intensité des moyens mis en œuvre peut apparaître comme de l’« acharnement thérapeutique ». Ainsi se pose la question d’arrêter ou de limiter les thérapeutiques engagées chez certains patients de réanimation.Depuis une quinzaine d’années, la réflexion éthique concernant les limitations et/ou arrêts thérapeutiques (LAT) en réanimation s’est formalisée, aboutissant à des recommandations éditées par la Société de réanimation de langue française [2]. La loi no 2005-370 du 22 avril 2005, dite loi Leonetti, consacrée à la « non-obstination déraisonnable » rajoute une dimension juridique au droit à l’arrêt de thérapeutiques jugée inutiles pour le patient en fin de vie souffrant d’une affection dont la sévérité empêche tout espoir d’amélioration. En janvier 2016, la loi n° 2016-86 dite Claeys-Leonetti renforce l’importance des directives anticipées et ajoute la notion de sédation profonde et continue jusqu’au décès.

Sujets

• Réanimation

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
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• Langue: Français

Extrait

Chapitre S07P09C03 Limitations et arrêts thérapeutiques en réanimation

R ENÉ R OBERT

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Le développement de la réanimation et de ses techniques de plus en plus perfectionnées s’adressant à des malades parfois âgés et/ou por teurs de pathologies multiples confronte les réanimateurs à des situa tions où l’intensité des moyens mis en œuvre peut apparaître comme de l’« acharnement thérapeutique ». Ainsi se pose la question d’arrêter ou de limiter les thérapeutiques engagées chez certains patients de réa nimation. Depuis une quinzaine d’années, la réflexion éthique concernant les limitations et/ou arrêts thérapeutiques (LAT) en réanimation s’est for malisée, aboutissant à des recommandations éditées par la Société de réa o nimation de langue française [2]. La loi n 2005370 du 22 avril 2005, dite loi Leonetti, consacrée à la « nonobstination déraisonnable » rajoute une dimension juridique au droit à l’arrêt de thérapeutiques jugée inutiles pour le patient en fin de vie souffrant d’une affection dont la sévérité empêche tout espoir d’amélioration. En janvier 2016, la loi n° 201686 dite ClaeysLeonetti renforce l’importance des directives anticipées et ajoute la notion de sédation profonde et continue jusqu’au décès.

Comment tout cela atil commencé ?

Jusqu’à la fin des années 1990, quand le réanimateur était face à une interrogation sur la poursuite ou l’arrêt de la réanimation, ses points de repères étaient limités. Il pouvait bénéficier du point de vue des sages de l’époque. Dès 1980, le Professeur Maurice Rapin, témoin des pro grès considérables de la réanimation et du développement des tech niques de suppléance permettant de prendre en charge des malades de plus en plus graves, avait pointé du doigt le risque de cet acharnement technologique sur le patient. Ainsi avaitil proposé une stratégie en quatre stades en fonction du pronostic du patient, de ses comorbidités et de l’estimation de ses perspectives de devenir, toujours d’actualité : – stade I : le traitement est maximal, aucune limite n’est à apporter à la prise en charge ; – stade II : toutes les thérapeutiques sont engagées, mais en cas de survenue d’un arrêt cardiaque, le patient ne sera pas réanimé, étant donné le mauvais pronostic spécifique surajouté à la gravité du patient ; – stade III : des thérapeutiques limitées ou non sont engagées en cas d’aggravation du patient ; – stade IV : des thérapeutiques en cours chez le patient et en théorie toujours nécessaires sont arrêtées. La possibilité de nonacharnement thérapeutique était en accord avec le Code de déontologie dans son article 37 (« En toutes circons tances, le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances de son malade, l’assister moralement et éviter toute obstination déraisonnable dans les investigations ou les thérapeutiques ») et la charte du patient

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hospitalisé. Les deux documents soulignaient le devoir premier du médecin de soulager son patient. Mais, d’un autre côté, le vide juri dique laissait planer la crainte d’une nonassistance à personne en dan ger et celles d’actes interdits soulignées par les textes de loi issus du Code pénal : – article 2211 : « Le fait de donner volontairement la mort à autrui constitue un meurtre. Il est puni de trente ans de réclusion criminelle » ; – article 2213 : « Le meurtre commis avec préméditation constitue un assassinat. Il est puni de la réclusion criminelle à perpétuité » ; – article 13272 : « La préméditation est le dessein formé avant l’action de commettre un crime ou un délit déterminé ». Les données épidémiologiques françaises réalisées à la fin des années 1990 (études réalisées au niveau régional par le groupe ARCO, puis reprises à l’échelon national [10]) ont apporté des éléments déter minants pour la réflexion.

Étude LATAREA [10]

Ont participé à cette étude 102 centres français répartis sur tout le territoire. Les données épidémiologiques de toutes les admissions en réanimation ont été enregistrées pendant 2 mois consécutifs. Les déci sions de limitation, d’arrêts thérapeutiques ont été relevées permettant de donner la fréquence de telles décisions, les caractéristiques des patients chez lesquels ces décisions étaient prises et les modalités de prise de décision. Les caractéristiques cliniques des patients avec déci sion de LAT étaient comparées à celle des patients sans décision de LAT. Les données de 7 309 patients admis en réanimation ont pu être analysées. Les principaux résultats de cette étude sont les suivants : une décision de limitation des traitements était prise chez 336 patients (4,6 %), d’arrêt chez 113 patients (1,5 %) et de limitation suivie d’arrêt chez 358 patients (4,9 %). Ainsi 11 % des patients admis ont ils fait l’objet d’une décision de limitation ou d’arrêt des traitements. Les caractéristiques des patients à l’admission en réanimation sont résumées dans le tableau S07P09C03I. Parmi les chiffres marquants de cette étude, on réalisait que 53 % des décès observés pendant le séjour en réanimation survenaient après une décision de LAT.

Tableau S07P09C03I Caractéristiques des 7 en fonc309 patients tion de la décision ou non de limiter ou d’arrêter les thérapeutiques.

Limitation, Limitation Arrêt Pas de LAT puis arrêt thérapeutique thérapeutique (n = 6 502) thérapeutique (n = 336) (n = 113) (n = 358) Âge 59 73 72 72 IGS 2 29 50 62 54 Décès en 8,4 58,6 94,7 90,5 réanimation (%) IGS 2 : indice de gravité simplifié ; LAT : limitationarrêt thérapeutique. (Modifié d’après Ferrand E, Robert R, Ingrand P, Lemaire F. Withdrawing and withholding. Lancet, 2001,357: 914.)

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