Lipoprotéinose alvéolaire

Bruno Crestani, Aurélie Cazes, Marie-Pierre Debray, Marie-Christine Dombret, Raphael Borie

Description

La lipoprotéinose alvéolaire (LPA) est une maladie rare caractérisée par une accumulation de matériel phospho-lipo-protéinacé (protéines et lipides du surfactant) dans les alvéoles pulmonaires. Cette accumulation est liée à un défaut de clairance par les macrophages alvéolaires. Le diagnostic de LPA est suggéré par un scanner thoracique évocateur et confirmé par une lecture spécifique du lavage broncho-alvéolaire (LBA) : il ne nécessite que rarement une biopsie pulmonaire chirurgicale [7].On distingue 3 types de LPA en fonction de leur étiologie : les LPA auto-immunes anciennement appelées primitives ou idiopathiques, les LPA secondaires et les LPA d’origine génétique. Les LPA d’origine génétique peuvent s’intégrer dans des syndromes touchant plusieurs organes, s’observent essentiellement chez l’enfant et leur présentation radio-clinique est relativement spécifique du gène en cause. Chez l’adulte, les LPA comprennent les formes auto-immunes, avec positivité des auto-anticorps sériques anti-GM-CSF (granulocyte macrophage colony stimulating factor), et les formes secondaires. Celles-ci sont dues le plus souvent à une inhalation de toxique ou à une dysfonction du macrophage alvéolaire, en rapport soit avec une maladie hématologique, soit avec un déficit immunitaire. On ne détecte pas d’anticorps anti-GM-CSF dans les formes secondaires.

Sujets

• Pneumologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 3 Mo

Extrait

Chapitre S22-P06-C12 Lipoprotéinose alvéolaire

R B , M -C D , M P D , APHAËL ORIE ARIE HRISTINE OMBRET ARIE IERRE EBRAY A C B C URÉLIE AZES ET RUNO RESTANI

Définition

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2 C1 6 P0 2 S2

La lipoprotéinose alvéolaire (LPA) est une maladie rare caractérisée par une accumulation de matériel phospho-lipo-protéinacé (proté- ines et lipides du surfactant) dans les alvéoles pulmonaires. Cette accumulation est liée à un défaut de clairance par les macrophages alvéolaires. Le diagnostic de LPA est suggéré par un scanner thora- cique évocateur et confirmé par une lecture spécifique du lavage broncho-alvéolaire (LBA) : il ne nécessite que rarement une biopsie pulmonaire chirurgicale [7]. On distingue 3 types de LPA en fonction de leur étiologie : les LPA auto-immunes anciennement appelées primitives ou idiopathiques, les LPA secondaires et les LPA d’origine génétique. Les LPA d’origine génétique peuvent s’intégrer dans des syndromes touchant plusieurs organes, s’observent essentiellement chez l’enfant et leur présentation radio-clinique est relativement spécifique du gène en cause. Chez l’adulte, les LPA comprennent les formes auto-immunes, avec positi- vité des auto-anticorps sériques anti-GM-CSF (granulocyte macrophage colony stimulating factor), et les formes secondaires. Celles-ci sont dues le plus souvent à une inhalation de toxique ou à une dysfonction du macrophage alvéolaire, en rapport soit avec une maladie hémato- logique, soit avec un déficit immunitaire. On ne détecte pas d’anti- corps anti-GM-CSF dans les formes secondaires.

Physiopathologie

Surfactant Le surfactant est composé d’un mélange de protéines et de lipides (essentiellement de la phosphatidylcholine) sécrétés par les pneumo- cytes de type II. Les quatre principales protéines constituant le sur- factant sont appelées SP-A, SP-B, SP-C et SP-D, et les gènes correspondant sont nommésSFTPA,SFTPB,SFTPC etSFTPD. La clairance du surfactant est réalisée par les pneumocytes de type II et les macrophages alvéolaires [10]. Le surfactant réduit la tension de surface alvéolaire et empêche le col- lapsus alvéolaire au cours du cycle ventilatoire. Il intervient aussi dans la régulation de la réponse anti-infectieuse alvéolaire. L’absence de sur- factant chez les nouveau-nés prématurés (maladie des membranes hyalines) ou au cours du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est ainsi responsable d’atélectasies conduisant à l’insuffisance respiratoire. Un défaut de production du surfactant peut être secondaire à une mutation d’un gène codant une des protéines du surfactant, rendant le surfactant inefficace et sa clairance anormale. Certaines mutations sont associées à un défaut de maturation protéique responsable d’une accu- mulation intracellulaire de formes immatures, aboutissant à une cyto-

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toxicité pour le pneumocyte de type II. Ces lésions cellulaires sont potentiellement responsables d’une pneumopathie interstielle diffuse associée à la LPA.

Anomalies isolées de la clairance du surfactant

Le GM-CSF joue un rôle capital dans la physiopathologie de la LPA. Le GM-CSF, facteur de croissance des lignées granuleuses et mono- cytaires, stimule in vitro la différenciation, la prolifération et la survie des cellules myéloïdes : monocytes, macrophages, éosinophiles, neutrophiles et cellules dendritiques. Les souris mutantes déficientes (KO) pour le gène du GM-CSF développent une LPA semblable à la maladie humaine. L’apparition de la LPA chez ces souris est secondaire à un défaut d’élimination du surfactant par les macrophages alvéo- laires. Chez la souris, les effets du GM-CSF sur les macrophages alvéo- laires semblent médiés par le facteur de transcription PU.1. Les souris mutantes déficientes en PU.1 présentent également une LPA et la réexpression de PU.1 prévient l’apparition de la LPA [8]. Chez l’Homme, le récepteur du GM-CSF est composé d’une sous- unitéet d’une sous-unité. Des mutations sur les gènes codant les deux sous-unités de ce récepteur sont responsables d’une LPA avec accumulation de surfactant dans les alvéoles sans anomalie de l’inter- stitium pulmonaire. Dans cette forme, les taux sanguins et alvéolaires de GM-CSF sont élevés et la recherche d’anticorps sériques anti-GM- CSF est négative[9]. Dans les LPA associées aux maladies hématologiques ou aux déficits immunitaires, les macrophages alvéolaires seraient numériquement ou fonctionnellement incapables d’assurer la clairance du surfactant. Ainsi, il a été démontré chez trois patients atteints de LPA associée à une leucémie aiguë myéloïde et chez une patiente atteinte d’un lupus sous immunosuppresseurs un défaut fonctionnel du macrophage après stimulation par le GM-CSF ou l’interleukine (IL) 3. Ces anomalies phénotypiques et fonctionnelles étaient corrigées après le traitement de la leucémie ou la diminution du traitement immunosuppresseur. Enfin, au cours de la LPA auto-immune, la présence d’un titre élevé d’anticorps anti-GM-CSF, d’isotype IgG, est spécifique de la maladie [2]. Ces auto-anticorps anti-GM-CSF captent le facteur de croissance avec une grande affinité et neutralisent complètement son activité fonctionnelle. Le défaut fonctionnel du GM-CSF perturbe les fonc- tions des macrophages alvéolaires et entraîne un défaut de clairance du surfactant, mais aussi un déficit de l’immunité innée et acquise. En effet, via la sécrétion d’IL-12 et d’IL-18, les macrophages alvéolaires stimulent les lymphocytes Thelperde type 1 et les lymphocytesnatu ral killers(NK). En plus du défaut fonctionnel des macrophages alvéo- laires, les patients atteints de LPA présentent une dysfonction des polynucléaires neutrophiles, à laquelle pourraient s’ajouter des anoma- lies fonctionnelles lymphocytaires, qui participent aux complications infectieuses émaillant l’évolution des LPA. Il a ainsi été démontré que le transfert d’anticorps anti-GM-CSF reproduit, sur des cellules myéloïdes de sujets sains, les anomalies mises en évidences chez les patients atteints de LPA. Enfin, le transfert d’anticorps anti-GM-CSF humain à des primates non humains reproduit une LPA en tout point semblable à la maladie humaine, avec notamment une diminution de l’expression des ARNm de PU-1 et de PPAR(peroxisome proliferatoractivated receptor) et une dysfonction des polynucléaires neutrophiles sanguins circulants.

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