Lombosciatiques disco-vertébrales communes

Johann Beaudreuil

Description

Les lombosciatiques disco-vertébrales communes sont les plus fréquentes des radiculopathies lombaires. Elles correspondent à une entité avant tout clinique. Leur prévalence ponctuelle a été estimée dans la population générale adulte à 5 % [1]. Leur prévalence cumulée varie entre 12 et 27 % selon les travaux. Leur incidence à cinq ans entre 3 et 9 %, chez l’adulte jeune.Les lombosciatiques disco-vertébrales communes sont d’origine discale ou arthrosique. Les lombosciatiques discales sont associées au conflit disco-radiculaire par hernie discale ; les lombosciatiques arthrosiques, au rétrécissement canalaire ou sténose lombaire. Il convient néanmoins de souligner que la prévalence de ces modifications anatomiques rachidiennes dépasse largement celle des lombosciatiques, et qu’elles ne sont pas exclusives. Ceci incite à les considérer plus comme des facteurs de mécanismes pathogéniques multi-déterminés, cibles thérapeutiques éventuelles à l’étape du traitement non conservateur, que comme des marqueurs diagnostiques à part entière. En d’autres termes, la visualisation du conflit disco-radiculaire ou de la sténose lombaire n’est ni nécessaire ni suffisante au diagnostic de lombosciatique disco-vertébrale commune et à sa prise en charge initiale. La clinique prime.

Sujets

• Rhumatologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

1

Rhumatologie

Chapitre S23P03C06 Lombosciatiques discovertébrales communes

J OHANN B EAUDREUIL

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06 C 03 P 3 2 S

Les lombosciatiques disco-vertébrales communes sont les plus fré- quentes des radiculopathies lombaires. Elles correspondent à une entité avant tout clinique. Leur prévalence ponctuelle a été estimée dans la population générale adulte à 5 % [1]. Leur prévalence cumulée varie entre 12 et 27 % selon les travaux. Leur incidence à cinq ans entre 3 et 9 %, chez l’adulte jeune. Les lombosciatiques disco-vertébrales communes sont d’origine dis- cale ou arthrosique. Les lombosciatiques discales sont associées au conflit disco-radiculaire par hernie discale ; les lombosciatiques arthro- siques, au rétrécissement canalaire ou sténose lombaire. Il convient néanmoins de souligner que la prévalence de ces modifications anato- miques rachidiennes dépasse largement celle des lombosciatiques, et qu’elles ne sont pas exclusives. Ceci incite à les considérer plus comme des facteurs de mécanismes pathogéniques multi-déterminés, cibles thérapeutiques éventuelles à l’étape du traitement non conservateur, que comme des marqueurs diagnostiques à part entière. En d’autres termes, la visualisation du conflit disco-radiculaire ou de la sténose lombaire n’est ni nécessaire ni suffisante au diagnostic de lomboscia- tique disco-vertébrale commune et à sa prise en charge initiale. La cli- nique prime.

Signes cliniques

Signes cliniques des lombosciatiques discales

Les lombosciatiques discales connaissent un pic de fréquence entre 40 et 50 ans [1, 2]. Le maître symptôme est la douleur lombaire et radi- culaire dans le territoire sciatique L5 ou S1 (Tableau S23-P03-C06-I). Le trajet douloureux n’est pas toujours complet. Par définition, l’inten- sité de la radiculalgie prime sur celle de la lombalgie. Le cas contraire correspondrait à une lombalgie prédominante dans le cadre des lom- balgies disco-vertébrales communes. Élément notable, la douleur est d’horaire mécanique. La lombalgie peut avoir précédé la radiculalgie et avoir été déclenchée par un effort de soulèvement. La radiculalgie peut être impulsive à la toux ou à la défécation. À l’examen physique, il existe un syndrome rachidien lombaire – les éléments du syndrome rachidien lombaire sont : mobilité limitée, cas- sure, lombalgie à la mobilisation ou à la palpation – et un syndrome radiculaire sciatique (voir Tableau S23-P03-C06-I). Le signe de Lasègue, dont il faut relever l’angle de survenue, le signe de la son- nette, et l’éventuel déclenchement de la radiculalgie à la mobilisation lombaire, ont une importance sémiologique particulière. Avec la concomitance de la lombalgie et de la radiculalgie, ils permettent d’attribuer une origine lombaire à la sciatique, alors radiculaire, et vont contre une hypothèse plexique ou tronculaire. Dans une pers- pective non plus diagnostique mais pronostique et thérapeutique, le dépistage de complications neurologiques, même si peu fréquentes,

S23P03C06

Tableau S23P03C06I

Douleur et troubles de la sensibilité

Altération motrice

Altération réflexe

Syndromes radiculaires sciatiques.

Racine L5 Fesse, face externe de cuisse, antéro- externe de jambe, dos du pied, premier orteil

Moyen glutéal, tibial antérieur, fibulaires, extenseur commun des orteils, releveur du gros orteil –

Racine S1 Fesse, face postérieure de cuisse, face postérieure de jambe, talon, bord externe et plante du pied

Grand glutéal, triceps sural, tibial postérieur

Réflexe achilléen

est fondamental. Un déficit moteur sciatique correspondant à une cotation à 3/5 – perte de la mobilité active normale contre pesan- teur – ou moins, ainsi qu’un syndrome de la queue de cheval, consti- tuent des urgences thérapeutiques.

Signes cliniques des lombosciatiques par sténose lombaire

Les lombosciatiques par sténose lombaire sont constatées plus tardi- vement au cours de la vie, après 60 ans [1, 3]. Elles associent syndrome rachidien lombaire et syndrome radiculaire sciatique, gardent un horaire mécanique, mais cultivent quelques particularités cliniques dis- criminantes. Outre l’âge de survenue, ces particularités sont un début insidieux, une expression volontiers oligo-radiculaire, parfois bilaté- rale, et une claudication radiculaire. Celle-ci est caractérisée à l’interro- gatoire, par une distance ou un temps de marche limité par la douleur radiculaire, un arrêt, un soulagement en quelques minutes en position assise ou autre attitude en délordose lombaire, et la possibilité d’une reprise de la marche pour une distance ou un temps identique. L’ana- lyse clinique se doit d’être rigoureuse afin de ne pas confondre ces manifestations avec une claudication artérielle ou médullaire : crampe au mollet, sédation en quelques secondes – et non minutes – à l’arrêt en position debout, pour les artériopathies ; marche limitée par une faiblesse des membres inférieurs, et non par la douleur, en cas de clau- dication médullaire. L’examen physique recherche un syndrome rachidien lombaire et un syndrome mono- ou oligo-radiculaire. La recherche de complica- tions neurologiques répond aux mêmes enjeux pronostiques et théra- peutiques qu’au cours des lombosciatiques discales.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel des lombosciatiques disco-vertébrales communes est syndromique et nosologique, toujours sur une base cli- nique. Le premier vise à ne pas méconnaître l’éventualité d’une scia- tique d’origine plexique ou tronculaire, voire une pseudo-sciatique, articulaire sacro-iliaque par exemple. L’absence de syndrome rachidien est l’élément d’orientation différentielle principal. La seconde étape est constitutive de la nature disco-vertébrale commune. Celle-ci est en