Lymphœdèmes

Stéphane Vignes

Description

Les lymphœdèmes des membres sont la conséquence d’un dysfonctionnement du système lymphatique responsable d’une stase de la lymphe, puis d’une augmentation de volume du membre atteint. Les lymphœdèmes peuvent être classés schématiquement en lymphœdèmes primaires, c’est-à-dire, sans notion d’intervention sur le système lymphatique, en particulier les aires ganglionnaires, et les lymphœdèmes secondaires à des lésions des voies lymphatiques, essentiellement après traitements de cancers comprenant chirurgie et/ou radiothérapie. Il s’agit de maladies chroniques avec un retentissement psychique, social et fonctionnel parfois important. La prise en charge, symptomatique, est nécessaire pour éviter l’aggravation, les complications et améliorer la qualité de vie.

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
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• Langue: Français

Extrait

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Pathologie vasculaire

Chapitre S06P01C09 Lymphœdèmes

S V TÉPHANE IGNES

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Les lymphdèmes des membres sont la conséquence dun dysfonction nement du système lymphatique responsable dune stase de la lymphe, puis dune augmentation de volume du membre atteint. Les lymph dèmes peuvent être classés schématiquement en lymphdèmes primaires, cestàdire, sans notion dintervention sur le système lymphatique, en par ticulier les aires ganglionnaires, et les lymphdèmes secondaires à des lésions des voies lymphatiques, essentiellement après traitements de can cers comprenant chirurgie et/ou radiothérapie. Il sagit de maladies chro niques avec un retentissement psychique, social et fonctionnel parfois important. La prise en charge, symptomatique, est nécessaire pour éviter laggravation, les complications et améliorer la qualité de vie.

Rappel de physiopathologie

Les vaisseaux lymphatiques sont composés des capillaires, puis des pré collecteurs, puis des collecteurs recouverts de cellules musculaires lisses et munis de valvules, composant lunité motrice de propulsion de la lymphe, le lymphangion. Au cours des lymphdèmes, la pression dans les capillaires lymphatiques augmente, avec une accumulation de protéi nes (en particulier des glycosaminoglycanes), de liquide interstitiel, de lymphocytes et de métabolites cellulaires dans lespace extracellulaire. Le système lymphatique a pour fonction de réabsorber ces éléments grâce aux capillaires lymphatiques, dont la structure fenêtrée, associée à une membrane basale discontinue, permet de capter les molécules volumi neuses. La stagnation protéique interstitielle entraîne une augmentation de la pression oncotique tissulaire accentuant encore davantage lafflux liquidien. Lors de lévolution, apparaissent une accumulation de macro phages, polynucléaires neutrophiles, cellules dendritiques, constituant un état inflammatoire qui stimule la production de collagène par les fibroblastes, une rupture des fibres élastiques et une activation des kérati nocytes et des adipocytes [24]. Lévolution se fait ainsi vers une augmen tation du tissu adipeux, un épaississement et une « fibrose » cutanés, rendant le lymphdème en grande partie irréversible. Parallèlement, lors de lévolution, la paroi des vaisseaux lymphatiques sépaissit par sclérose avec réduction de la lumière, altérant les fonctions lymphatiques [24].

Définitions, épidémiologie et classification des lymphœdèmes primaires

Lymphœdèmes primaires isolés

Les formes isolées ne sont associées à aucune autre malformation. Les définitions des lymphdèmes primaires ne sont pas consensuelles et identiques. En effet, les premières descriptions reposaient exclusive ment sur les données cliniques, puis sur la lymphangiographie directe (plus pratiquée actuellement) et maintenant sur les données récentes de la génétique [4]. Ainsi, la prévalence des lymphdèmes nest pas

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connue précisément, les patients ayant une atteinte minime (ne tou chant que les orteils) ne consultant pas en raison de labsence de gêne ou de gêne très modérée. En 1934, Allen proposait le terme de lymphdème primaire pour définir les lymphdèmes sans cause précise identifiée. Il notait une nette prépondérance féminine (87 %) avec des formes congénitales (parfois familiales appelées maladie de Milroy) et des formes apparais sant plus tard (formes dites précoces) parfois familiales, alors appelées syndrome de Meige. Puis en 1957, Kinmonth et coll. maintenaient le terme de lymphdème précoce pour les formes survenues avant 35 ans et dénommait lymphdèmes tardifs (lymphedema tarda) les lymph dèmes apparus après 35 ans et qui représentaient environ 15 % des cas. Le lymphdème était localisé à un (44 %) ou aux deux membres infé rieurs (41 %), les autres atteintes étant les membres inférieurs et la face, les membres supérieurs ou les organes génitaux externes. Les formes familiales de lymphdème sont retrouvées de 3 à 17 % selon les études. Lors de lapparition dun lymphdème primaire, la recherche dun facteur déclenchant est habituel, mais il est préférable de parler de facteur de décompensation, la ou les anomalies lymphatiques étant préexistantes : entorse de cheville, grossesse, effort sportif, piqûres dinsecte, sclérothérapie, pontage artériel ou érysipèles.

Lymphœdème au cours d’un syndrome malformatif complexe De nombreuses maladies malformatives et/ou génétiques ou des anomalies caryotypiques peuvent saccompagner de lymphdème (Tableau S06P01C09I) [15]. Parmi les maladies malformatives, il faut citer la maladie de Waldmann (OMIM 152800), caractérisée par la présence de lymphangiectasies intestinales avec entéropathie exsuda tive (augmentation de la clairance de lαantitrypsine) et perte lym 1 phatique intraluminale de lymphe entraînant une lymphopénie, une hypoalbuminémie et une hypogammaglobulinémie. Cette maladie se révèle habituellement dans lenfance, mais des formes diagnostiquées plus tardivement sont possibles. Un lymphdème des membres infé rieurs peut être révélateur de la maladie.

Génétique des lymphœdèmes

Les lymphdèmes primaires sont le plus souvent sporadiques et les formes familiales ne représentant que moins de 5 %.

Maladie de Milroy (OMIM 153400) La maladie de Milroy correspond à un lymphdème familial isolée dapparition précoce de transmission autosomique dominante. Le gène responsable est localisé sur le chromosome 5 et code le récepteur 3 du vascular growth factor C(VEGFC), appeléVEGFR3et indispensable à langiogenèse lymphatique [12]. La pénétrance est de 90 % et le sex ratio de 1. Le lymphdème est congénital dans 97 % des cas avec une atteinte sousgonale exclusive dans 94 % et bilatérale dans 85 %. De plus, il existe dautres anomalies génétiques susceptibles de donner des lymphdèmes familiaux ayant un phénotype identique, mais non liées à une mutation duVEGFR3, en particulier des mutations du ligand du récepteur VEGFR3, le VEGFC. Dautre part, il pourrait aussi exister des formes avec une transmission autosomique récessive liées à des muta tions sur ce même gène, les auteurs proposant dappeler maladie de Milroy, tout lymphdème congénital, familial ou non.