Maladie cœliaque

Christophe Cellier, Georgia Malamut

Description

La maladie cœliaque est la conséquence de l’un des premiers changements environnementaux associés à la civilisation humaine, le développement, il y a 10 000 ans, de l’agriculture dans le croissant fertile et l’introduction des céréales dans l’alimentation humaine. Le rôle de l’alimentation est déjà évoqué par Aratée de Capadocce, qui décrit à Rome vers la fin du Ier siècle après Jésus-Christ les manifestations les plus typiques de la maladie (diarrhée chronique, distension abdominale, cachexie progressive) et reconnaît l’origine intestinale (cœliaque) de la maladie en lui donnant son nom. Ce nom est conservé par Samuel Gee, un pédiatre anglais qui décrit de nouveau la maladie en 1880. C’est finalement au cours des années 1950 que le rôle déclenchant des protéines de stockage des céréales (collectivement appelées « gluten ») est reconnu par William Dicke qui associe les symptômes à la consommation de pain et de produits céréaliers dérivés du blé, de l’orge et du seigle et propose le premier et, à ce jour, l’unique traitement de la maladie : le régime sans gluten.DéfinitionLa maladie cœliaque est une entéropathie de type auto-immun, secondaire à l’ingestion de gluten survenant chez des sujets génétiquement prédisposés [21]. Elle se traduit sur le plan histologique par une atrophie villositaire intestinale avec augmentation des lymphocytes intra-épithéliaux CD3+ CD8+ exprimant de plus la molécule CD103 (αEβ7) qui favorise leur interaction avec l’épithélium [16]. Il faut distinguer la maladie cœliaque ou intolérance au gluten de l’allergie au gluten et de l’hypersensibilité au gluten. L’allergie au gluten a principalement été décrite dans le cadre des allergies alimentaires dépendantes d’un effort physique (FDEIA pour food-dependant exercise induced anaphylaxis). Elle est exacerbée par l’exercice physique qui facilite l’absorption dans l’intestin des allergènes. Il s’agit d’une réaction d’hypersensibilité immédiate médiée par les IgE et des IgE spécifiques ont été détectées contre des épitopes des oméga 5 gliadines et gluténines de haut poids moléculaire [43]. L’hypersensibilité au gluten se manifeste par des troubles fonctionnels digestifs améliorés par le régime sans gluten. Les IgA antigliadine sont observées chez moins de 8 % des patients et les anticorps antitransglutaminase, témoins de la réponse immune adaptative dans le chorion au cours de la maladie cœliaque, y sont négatifs [66]. Il n’existe dans les deux cas aucune atrophie villositaire intestinale détectable infirmant le diagnostic de maladie cœliaque.

Sujets

• Gastro-entérologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 1
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 2 Mo

Extrait

1

Gastroentérologie

Chapitre S12-P05-C02 Maladie cœliaque

G M C C EORGIA ALAMUT ET HRISTOPHE ELLIER

0 2 0 0

02 C  P05 2 S1

La maladie cœliaque est la conséquence de l’un des premiers chan- gements environnementaux associés à la civilisation humaine, le déve- loppement, il y a 10 000 ans, de l’agriculture dans le croissant fertile et l’introduction des céréales dans l’alimentation humaine. Le rôle de l’alimentation est déjà évoqué par Aratée de Capadocce, qui décrit à er Rome vers la fin du I siècle après Jésus-Christ les manifestations les plus typiques de la maladie (diarrhée chronique, distension abdomi- nale, cachexie progressive) et reconnaît l’origine intestinale (cœliaque) de la maladie en lui donnant son nom. Ce nom est conservé par Samuel Gee, un pédiatre anglais qui décrit de nouveau la maladie en 1880. C’est finalement au cours des années 1950 que le rôle déclen- chant des protéines de stockage des céréales (collectivement appelées « gluten ») est reconnu par William Dicke qui associe les symptômes à la consommation de pain et de produits céréaliers dérivés du blé, de l’orge et du seigle et propose le premier et, à ce jour, l’unique traite- ment de la maladie : le régime sans gluten.

Définition

La maladie cœliaque est une entéropathie de type auto-immun, secon- daire à l’ingestion de gluten survenant chez des sujets génétiquement pré- disposés [21]. Elle se traduit sur le plan histologique par une atrophie villositaire intestinale avec augmentation des lymphocytes intra-épithé- liaux CD3+CD8+exprimant de plus la molécule CD103 (αEβ7) qui favorise leur interaction avec l’épithélium [16]. Il faut distinguer la mala- die cœliaque ou intolérance au gluten de l’allergie au gluten et de l’hypersensibilité au gluten. L’allergie au gluten a principalement été décrite dans le cadre des allergies alimentaires dépendantes d’un effort physique (FDEIA pourfood-dependant exercise induced anaphylaxis). Elle est exacerbée par l’exercice physique qui facilite l’absorption dans l’intes- tin des allergènes. Il s’agit d’une réaction d’hypersensibilité immédiate médiée par les IgE et des IgE spécifiques ont été détectées contre des épi- topes des oméga 5 gliadines et gluténines de haut poids moléculaire [43]. L’hypersensibilité au gluten se manifeste par des troubles fonctionnels digestifs améliorés par le régime sans gluten. Les IgA antigliadine sont observées chez moins de 8 % des patients et les anticorps antitransgluta- minase, témoins de la réponse immune adaptative dans le chorion au cours de la maladie cœliaque, y sont négatifs [66]. Il n’existe dans les deux cas aucune atrophie villositaire intestinale détectable infirmant le diag- nostic de maladie cœliaque.

Physiopathogénie

Le rôle clé de la prédisposition génétique dans la physiopathogénie de la maladie cœliaque a été établi par la démonstration d’une concor- dance de plus de 75 % entre jumeaux monozygotes, 20 % entre jumeaux dizygotes et 10 % entre apparentés du premier degré [20]. Les gènes HLA de classe II rendent compte d’environ 40 % de la pré-

S12P05C02

disposition génétique de la MC. L’identification du principal facteur de risque génétique avec les gènes codant les chaînesα etβ et de la molécule HLA-DQ2 ou plus rarement -DQ8 puis la démonstration du rôle de ces molécules exprimées par les cellules dendritiques dans l’activation des lymphocytes T CD4+ intestinaux par les peptides déri- vés du gluten [61] représentent des étapes décisives dans la compré- hension de la physiopathogénie de la maladie cœliaque en établissant le lien entre le principal facteur génétique de prédisposition et le fac- teur environnemental déclenchant, le gluten. Les protéines « toxiques » pour les patients sont les protéines de stoc- kage du blé, de l’orge et du seigle inhabituellement riches en résidus glu- tamine (≈15 %) et proline (≈30 %), d’où leur nom de « prolamines ». La toxicité de l’avoine, moins riche dans ces deux acides aminés, est dis- cutée, cette céréale étant considérée actuellement comme bien tolérée par la majorité des patients. Les prolamines du blé les mieux caractérisées sont divisées enα-,γ- etϖ-gliadines et en gluténines de haut et bas poids moléculaire. Ces protéines forment de nombreux ponts disulfides intra- chaînes et, pour les gluténines interchaînes, permettant la formation de larges agrégats encore stabilisés par des liaisons hydrogène entre seg- ments riches en glutamine. Leur structure compacte et la présence de nombreuses prolines les rendent très résistantes à la digestion par les enzymes pancréatiques et de la bordure en brosse qui n’ont pas d’activité prolyl-endopeptidase. La présence de motifs répétés riches en glutamine et proline fait des protéines du gluten un substrat privilégié pour la tissue transglutaminase 2 (Ttgase). Cette enzyme multifonctionnelle, présente de façon constitutive dans le chorion intestinal, est activée lors d’une des- truction tissulaire et participe à la réparation en permettant la formation de ponts entre protéines [60]. Elle peut se lier aux prolamines et de ce fait former un néo-antigène susceptible d’être reconnu par le système immunitaire. Cette hypothèse pourrait expliquer l’apparition des auto- anticorps contre la Ttgase chez les patients exposés au gluten et leur dis- parition après régime. Une seconde activité enzymatique de la Ttgase est la désamidation, dans le chorion, de résidus glutamine en acide gluta- mique, activité particulièrement efficace sur les motifs glutamine-X- proline fréquents dans les prolamines. La Ttgase peut ainsi introduire dans les peptides du gluten des charges négatives qui augmentent leur affinité pour la poche à peptides des molécules HLA-DQ2/8 et favo- risent la formation de complexes stables efficacement reconnus par les lymphocytes T CD4+ [61]. Cette réponse immune adaptative nécessite le transport préalable du gluten dans le chorion. L’hypothèse d’un défaut de la barrière épithéliale favorisant l’entrée du gluten est une hypothèse ancienne. Si l’altération de la perméabilité paracellulaire a été décrite au cours de la maladie cœliaque active [15], il semble en fait que l’entrée des peptides de la glia- dine à travers l’épithélium ne se fasse pas par la voie paracellulaire mais par la voie transcellulaire et que cette voie soit altérée chez les patients actifs [45]. Au cours de la maladie cœliaque, des peptides de gliadine fixés aux IgA sous forme de complexes IgA-gliadine sont capables de se fixer sur le récepteur de la transferrine (CD71) anormalement exprimé au pôle apical des entérocytes [45]. Chez les patients cœliaques actifs, le trafic intracellulaire du CD71 dans les entérocytes semble prévenir l’entrée et la dégradation des complexes IgA-gliadine dans la voie lysoso- miale et permettre leur routage protégé rapide de la lumière intestinale dans le chorion, ce mécanisme étant d’ailleurs facilité par la Ttgase2 [30]. En situation normale, CD71 est exprimé exclusivement au pôle latérobasal des entérocytes. Au cours de la maladie cœliaque active, il est