Maladie métastatique

François Goldwasser, Pascale Vinant, Jean-Marie Tigaud

Description

L’apparition de métastases est une complication redoutée de la pathologie maligne, souvent associée avec l’incurabilité de la maladie. Les métastases peuvent être synchrones, découvertes en même temps que la tumeur primitive, ou métachrones, survenant après un intervalle libre sans métastase. Plus cet intervalle libre est long, meilleur est le pronostic et plus élevées sont les chances de guérison à ce stade. Quelques présentations cliniques, compatibles avec un objectif curatif, doivent être connues. Dans les autres situations, l’incurabilité est compatible avec une survie prolongée dans beaucoup de cas. L’apparition de thérapies systémiques antitumorales actives dans un nombre croissant de pathologies malignes a augmenté la survie des patients au stade métastatique. Une deuxième conséquence de l’existence de médicaments efficaces est de donner du sens à des stratégies médico-chirurgicales vis-à-vis de sites métastatiques. L’approche thérapeutique est de plus en plus complexe, exige une coordination et un dialogue régulier interdisciplinaire. Elle doit prendre en compte :– la tumeur primitive et son type ;– son histoire naturelle ;– son histoire sous l’effet des traitements antérieurs ;– le ou les sites métastatiques et donc l’ampleur du syndrome tumoral ;– la présence et la sévérité d’un syndrome inflammatoire, d’une dénutrition, d’une précachexie ;– le caractère symptomatique ou non des métastases, le risque fonctionnel.Se développent désormais des réunions de concertations pluridisciplinaires (RCP) dédiées à un site métastatique pour discuter de la stratégie thérapeutique locale et systémique : RCP métastases osseuses, RCP métastases pulmonaires, RCP métastases cérébrales…

Sujets

• Cancérologie
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Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français

Extrait

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Cancérologie

Chapitre S09P01C04 Maladie métastatique

J EAN M ARIE T IGAUD , P ASCALE V INANT ET F RANÇOIS G OLDWASSER

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L’apparition de métastases est une complication redoutée de la pathologie maligne, souvent associée avec l’incurabilité de la maladie. Les métastases peuvent être synchrones, découvertes en même temps que la tumeur primitive, ou métachrones, survenant après un intervalle libre sans métastase. Plus cet intervalle libre est long, meilleur est le pronostic et plus élevées sont les chances de guérison à ce stade. Quelques présentations cliniques, compatibles avec un objectif curatif, doivent être connues. Dans les autres situations, l’incurabilité est com patible avec une survie prolongée dans beaucoup de cas. L’apparition de thérapies systémiques antitumorales actives dans un nombre crois sant de pathologies malignes a augmenté la survie des patients au stade métastatique. Une deuxième conséquence de l’existence de médica ments efficaces est de donner du sens à des stratégies médicochirurgi cales visàvis de sites métastatiques. L’approche thérapeutique est de plus en plus complexe, exige une coordination et un dialogue régulier interdisciplinaire. Elle doit prendre en compte : – la tumeur primitive et son type ; – son histoire naturelle ; – son histoire sous l’effet des traitements antérieurs ; – le ou les sites métastatiques et donc l’ampleur du syndrome tumo ral ; – la présence et la sévérité d’un syndrome inflammatoire, d’une dénutrition, d’une précachexie ; – le caractère symptomatique ou non des métastases, le risque fonc tionnel. Se développent désormais des réunions de concertations pluridisci plinaires (RCP) dédiées à un site métastatique pour discuter de la stra tégie thérapeutique locale et systémique : RCP métastases osseuses, RCP métastases pulmonaires, RCP métastases cérébrales… La survie en phase métastatique n’est pas exclusivement liée au contrôle du syndrome tumoral. La moitié des patients décèdent de cancer tandis qu’aucun organe envahi n’est en insuffisance fonction nelle. En effet, beaucoup de patients décèdent de l’épuisement des réserves énergétiques. Le premier signal à surveiller attentivement est l’apparition d’une asthénie dont l’intensité et le retentissement sont corrélés avec la survie. Le deuxième signal est l’intensité de l’amaigris sement et sa vitesse : le suivi du poids et de l’indice de masse corporelle permet d’identifier des patients pour lesquels le risque lié à l’épuise ment et la dénutrition va prédominer. La sarcopénie est une redoutable complication de la maladie, aggravée par les traitements antitumoraux et le décubitus. Le suivi nutritionnel et la réhabilitation musculaire sont des actions de soin aussi importantes que le traitement du syn drome tumoral. Enfin, l’incurabilité est le signal qui justifie, dans les recommanda tions internationales, le recours à l’équipe de soins palliatifs. Plus cette introduction est précoce, centrée sur la personne, ses priorités et son accompagnement, plus elle est efficace. Trois essais randomi sés ont confirmé un gain en qualité de vie pour le patient et l’entou rage, mais également un gain en survie, témoin que la survie ne

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dépend pas exclusivement de l’action sur le syndrome tumoral et aussi que la prévention de l’obstination déraisonnable contribue à accroître la survie. Rappelons que, désormais, la loi ClaeysLeonetti stipule qu’une personne atteinte d’une maladie incurable évolutive et mortelle doit se voir proposer une discussion anticipée sur les limita tions de traitement. Notre expérience indique que les patients sont demandeurs et rassurés dans leur grande majorité que l’équipe médi cale ait la préoccupation affichée de respecter les volontés du patient et donc de les recueillir, et qu’il sera possible de fixer des limites en cas de situation jugée insupportable ou dénuée de sens. Cette discus sion demande de l’expérience en communication pour respecter le principe d’autonomie due au patient sans déclencher ou décompen ser une anxiété ou une dépression.

Objectif thérapeutique et processus décisionnel en situation métastatique

Les cancérologues sont confrontés à une difficulté quasi insurmon table : faire face à l’attente irréaliste de nos contemporains de ne jamais mourir, et de repousser sans cesse la mort. Ils doivent donc osciller entre le souci de ne pas désespérer tout en informant de l’incurabilité lorsqu’elle existe, de la gravité et des menaces lorsque la maladie pro gresse. Si, par souci de ne pas désespérer le patient, le médecin ne recadre pas une demande irréaliste, il se retrouve confronté à un fossé entre la réalité d’un décès inévitable et l’attente irréaliste d’immortalité. En situation de progression tumorale incontrôlée, d’absence de res source thérapeutique validée, il doit s’interroger sur l’attitude à adopter et ne pas fuir un dialogue difficile. À la sincérité du dialogue, le méde cin devrait ajouter d’interroger la proportionnalité des soins. La rela tion médecinmalade en cancérologie est une relation qui, face à un enjeu vital, exige engagement du médecin et confiance du patient et de son entourage. Longtemps, l’objectif thérapeutique était évident, soit curatif, principalement en cas de maladie localisée, soit palliatif, le plus souvent en cas de maladie métastatique. Le progrès médical permet de modifier l’histoire naturelle de la plupart des cancers au stade avancé, en augmentant les possibilités de vie de qualité, au fur et à mesure de l’apparition de médicaments actifs. Il en résulte qu’un troisième objec tif thérapeutique a émergé, obtenir une vie prolongée et de qualité. Cela aboutit à la notion émergente de maladie cancéreuse chronique, associée à l’état, durable, de vivre avec la maladie. Cette notion de maladie chronique réintègre la maladie cancéreuse parmi d’autres maladies chroniques graves, évolutives et mortelles (insuffisance car diaque, cirrhose hépatique…) et génère de nouvelles approches en can cérologie, déjà bien connues dans d’autres domaines : éducation thérapeutique, éducation diététique, place de la réhabilitation par l’activité physique… En cancérologie, les terminologies souvent utilisées de « phase cura tive » et « phase palliative » ne sont pas appropriées pour définir une situation clinique pour plusieurs raisons. Un projet curatif avéré n’a pas de phase, il s’achève avec la guérison. Notons que, seuls, les cancé rologues se sont enfermés dans cet oxymore à bannir que l’on ne retrouve dans aucun autre champ de la médecine : « phase curative ». L’adjectif curatif doit être réservé aux situations pour lesquelles il existe un traitement validé qui conduit à la guérison de manière certaine ou avec une marge d’erreur infime (par exemple, cancer du testicule de