Maladie thrombo-embolique veineuse

Zoubida Tazi Mezalek

Description

La maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) est une pathologie fréquente, multifactorielle, source majeure de morbidité et de mortalité. La thrombose veineuse profonde (TVP) et l’embolie pulmonaire en représentent deux facettes indissociables. Une embolie pulmonaire complique une TVP aiguë, le plus souvent des membres inférieurs, dans plus de 70 % des cas, avec une mortalité à court et moyen termes élevée, estimée à 10 % dans les premières semaines et à 25 % à 1 an. À distance de l’épisode aigu, l’évolution est marquée, d’une part, par le risque de récidive thrombo-embolique avec sa propre morbi-mortalité et, d’autre part, par le risque de développement d’une maladie post-thrombotique des membres inférieurs ou d’une hypertension pulmonaire post-embolique.Cette pathologie grave à incidence croissante a vu récemment son diagnostic et sa thérapeutique notablement modifiés et facilités par l’adoption de stratégies diagnostiques simplifiées et par l’avènement des anticoagulants oraux d’action directe.

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 4
• Langue: Français

Extrait

Chapitre S06P01C07 Maladie thromboembolique veineuse

Z T M OUBIDA AZI EZALEK

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La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est une pathologie fréquente, multifactorielle, source majeure de morbidité et de mortalité. La thrombose veineuse profonde (TVP) et lembolie pulmonaire en représentent deux facettes indissociables. Une embolie pulmonaire com plique une TVP aiguë, le plus souvent des membres inférieurs, dans plus de 70 % des cas, avec une mortalité à court et moyen termes élevée, esti mée à 10 % dans les premières semaines et à 25 % à 1 an. À distance de lépisode aigu, lévolution est marquée, dune part, par le risque de réci dive thromboembolique avec sa propre morbimortalité et, dautre part, par le risque de développement dune maladie postthrombotique des membres inférieurs ou dune hypertension pulmonaire postembolique. Cette pathologie grave à incidence croissante a vu récemment son diagnostic et sa thérapeutique notablement modifiés et facilités par ladoption de stratégies diagnostiques simplifiées et par lavènement des anticoagulants oraux daction directe.

Épidémiologie

La MTEV est une pathologie de la seconde moitié de la vie, son inci dence annuelle globale estimée entre 0,7 et 2,1 cas pour 1 000 habi tants augmente considérablement après 65 ans, à 3 à 7 pour 1 000 par an, voire 1 pour 100 après 75 ans. Des données européennes récentes font état denviron 760 000 cas de thromboses veineuses par an, dont 30 % dembolie pulmonaire et 70 % de TVP ; responsables de 360 000 décès par an. Ces estimations restent encore aujourdhui très imprécises et la mortalité sousestimée, étant donné la nature souvent silencieuse de la maladie. en effet, la MTEV est considérée comme un silent killer% des décès surviennent alors que le diagnostic de: 60 lembolie pulmonaire na pas été évoqué, et une TVP asymptomatique des membres inférieurs est retrouvée chez 70 % des patients ayant un diagnostic dembolie pulmonaire confirmé. La MTEV peut survenir chez des sujets ayant une affection connue pour favoriser la survenue de TVP comme linsuffisance cardiaque, linsuffisance respiratoire, la grossesse ou le postpartum, une chirurgie ou une néoplasie. Aussi laugmentation de lespérance de vie, dune part, et lallongement de la survie de patients atteints de pathologies à risque de MTEV comme le cancer ou linsuffisance cardiaque, dautre part, contribuentils à expliquer laugmentation de lincidence de la maladie, et cela malgré une amélioration de la prophylaxie. La throm bose veineuse se déclare ainsi fréquemment en milieu hospitalier et près de 10 % des décès hospitaliers sont attribués à une embolie pul monaire. Elle est de ce fait considérée comme une affection nosoco miale et comme la cause la plus commune de décès évitables à lhôpital. Dans 50 % des cas, la MTEV survient en dehors de toute situation à risque thrombogène connu et doit faire lobjet dune recherche étiolo gique spécifique.

S06P01C07 • Maladie thromboembolique veineuse

Histoire naturelle et physiopathologie

Les conditions de constitution dune TVP sont retrouvées dans la e triade de Virchow décrite à la fin du XIX siècle, associant lésion parié tale, stase veineuse et hypercoagulabilité. Laltération de la paroi vei neuse est un facteur mineur, sauf dans certaines maladies inflammatoires (maladie de Behçet) ou agression externe (cathéter veineux). La stase veineuse est souvent le facteur prédominant, favo risant essentiellement lextension dun thrombus formé. Enfin, lacti vation de la coagulation peut aboutir à un déséquilibre de lhémostase et est rapportée en cas danomalies héréditaires ou acquises de lhémostase, en cas de cancer ou au décours dune chirur gie, traumatisme ou accouchement. Cest souvent à la faveur de la coexistence de ces facteurs que le thrombus se forme et se propage. La TVP se forme le plus souvent au niveau dune veine du mollet, dans une zone de ralentissement du flux, classiquement dans un nid val vulaire. Elle est alors asymptomatique. Une lyse spontanée physiolo gique tend à une recanalisation progressive plus ou moins complète de la veine. Lorsque les capacités de lyse sont dépassées, le thrombus peut sétendre en aval avec un risque important de migration et dembolie pulmonaire. Il va secondairement adhérer à la paroi et devenir obstructif. Le degré dobstruction conditionne lintensité de lhyperpression damont et ainsi lintensité des signes cliniques. Cette évolution se fait également à la faveur dun facteur favorisant associé. La lyse physiologique ou thérapeutique du thrombus saccompagne de séquelles valvulaires, dépaississement pariétal et de possible throm bus résiduel, responsables du syndrome postthrombotique au niveau des membres inférieurs (20 à 50 % des TVP) et dune hypertension pulmonaire postembolique (2 à 3 % des embolies pulmonaires).

Facteurs de risque

La MTEV résulte invariablement de la conjonction de plusieurs fac teurs conduisant à un accroissement du risque thrombotique. Ces fac teurs de risque sont de nature diverse. Leur identification, limportance relative de chacun sont de mieux en mieux rapportées. Les facteurs de risques de MTEV reconnus sont présentés dans le tableau S06P01 C07I. Cest le plus souvent lassociation dun facteur déclenchant extrinsèque (situation à risque) et de facteurs favorisants propres au patient qui est à lorigine dune TVP. Dans la majorité des cas, on trouve plusieurs facteurs de risque concomitants dont lassociation apparaît souvent plus potentialisatrice quadditive. Ils sont classés en transitoires ou permanents.

Chirurgie et traumatologie En labsence de prophylaxie, lincidence moyenne des TVP diag nostiquées par phlébographie en postopératoire est de 15 à 40 % en chirurgie générale. Elle atteint 50 à 80 % en orthopédie et en trauma tologie dont 5 à 36 % se compliquent proximales et 2 % sont dembo lies pulmonaires fatales. Avec une prévention adaptée, le taux dembolie pulmonaire est très faible. Les autres chirurgies majeures fré quemment incriminées sont la chirurgie oncologique abdominopel vienne, la neurochirurgie et la chirurgie de lobésité. Dans les autres chirurgies, le risque de MTEV dépend en grande partie des autres fac teurs de risque associés et du risque propre du patient.

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