Maladie thrombo-embolique veineuse

Aurélien Delluc, Pierre-Marie Roy

Description

La thrombose veineuse profonde (TVP) et l’embolie pulmonaire sont les deux manifestations principales et souvent intriquées de la maladie veineuse thrombo-embolique (MVTE). Les facteurs de risque sont identiques (immobilisation, chirurgie, grossesse, post-partum, cancer, traitements hormonaux, thrombophilies biologiques), mais les patients ayant présenté un premier épisode thrombo-embolique avec une manifestation donnée (TVP ou embolie pulmonaire) sont plus susceptibles d’avoir la même manifestation clinique en cas de récidive. L’incidence globale de la MVTE est de 1,8 cas pour 1 000 habitants, 1,2 pour la TVP et 0,6 pour l’embolie pulmonaire, et elle augmente considérablement avec l’âge puisqu’elle atteint 1 cas pour 100 habitants de plus de 75 ans [3]. La gravité de la MVTE à la phase aiguë est principalement liée au risque de défaillance hémodynamique secondaire à une hypertension artérielle pulmonaire aiguë et au risque hémorragique secondaire au traitement anticoagulant.La démarche diagnostique de la MVTE doit ainsi être rigoureuse : ne pas suspecter ou écarter à tort un diagnostic de TVP ou d’embolie pulmonaire expose à un risque de récidive fatale chez un patient non traité, investiguer ou porter un diagnostic par excès expose à un risque d’accident iatrogène [9].

Sujets

• Urgences

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 2
• Langue: Français

Extrait

Chapitre S08P01C15 Maladie thromboembolique veineuse

P M R A D IERRE ARIE OY ET URÉLIEN ELLUC

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La thrombose veineuse profonde (TVP) et l’embolie pulmonaire sont les deux manifestations principales et souvent intriquées de la maladie veineuse thromboembolique (MVTE). Les facteurs de risque sont identiques (immobilisation, chirurgie, grossesse, postpartum, cancer, traitements hormonaux, thrombophilies biologiques), mais les patients ayant présenté un premier épisode thromboembolique avec une manifestation donnée (TVP ou embolie pulmonaire) sont plus susceptibles d’avoir la même manifestation clinique en cas de récidive. L’incidence globale de la MVTE est de 1,8 cas pour 1 000 habitants, 1,2 pour la TVP et 0,6 pour l’embolie pulmonaire, et elle augmente considérablement avec l’âge puisqu’elle atteint 1 cas pour 100 habi tants de plus de 75 ans [3]. La gravité de la MVTE à la phase aiguë est principalement liée au risque de défaillance hémodynamique secon daire à une hypertension artérielle pulmonaire aiguë et au risque hémorragique secondaire au traitement anticoagulant. La démarche diagnostique de la MVTE doit ainsi être rigoureuse : ne pas suspecter ou écarter à tort un diagnostic de TVP ou d’embolie pulmonaire expose à un risque de récidive fatale chez un patient non traité, investiguer ou porter un diagnostic par excès expose à un risque d’accident iatrogène [9].

Thrombose veineuse profonde

Présentation clinique

Une thrombose veineuse profonde est généralement suspectée chez un patient présentant une douleur ou un œdème unilatéral d’un membre inférieur. Des signes locaux comme une douleur et un empâ tement à la palpation profonde du mollet, une vasodilatation avec léger érythème et augmentation de la chaleur locale ou des signes généraux comme de la fièvre et une tachycardie peuvent s’y associer. Ces signes sont peu spécifiques [1]. Un hématome profond (claquage musculaire, traumatisme), un érysipèle, la rupture d’un kyste poplité et le syn drome postthrombotique sont les diagnostics différentiels les plus fré quents de la TVP. La recherche d’éléments en faveur d’une embolie pulmonaire doit être systématique, car ils sont susceptibles d’impacter la démarche diagnostique et thérapeutique.

Démarche diagnostique

Probabilité clinique La première étape de la démarche diagnostique consiste à établir la probabilité clinique prétest de la TVP. Cette probabilité clinique va permettre de décider quels sont les examens complémentaires les plus pertinents et si un traitement doit être débuté sans attendre leur résultat. Les éléments à prendre en compte pour déterminer si la pro babilité clinique est faible, intermédiaire ou forte sont non seulement

S08P01C15 • Maladie thromboembolique veineuse

Tableau S08P01C15I Score de probabilité clinique de la thrombose veineuse profonde (TVP). Score de Wells (patients hospitalisés ou ambulatoires) Cancer actif (ou palliatif) +1 Paralysie ou immobilisation plâtrée d’un membre inférieur +1 Alitement > 3 jours ou chirurgie < 4 semaines +1 Sensibilité le long d’un trajet veineux +1 Œdème d’un membre inférieur ou d’un mollet > 3 cm +1 Œdème unilatéral prenant le godet +1 Collatéralité veineuse superficielle non variqueuse +1 Autre diagnostic au moins aussi probable que celui de TVP – 2 Probabilité faible si score < 1 ; probabilité modérée si score = 1 ou 2 ; probabilité forte si score > 2.

les symptômes et signes cliniques mais aussi le contexte, la présence de facteurs de risques de MVTE et l’existence ou non de diagnostics différentiels. Cette probabilité clinique prétest peut être établie implicitement par le médecin ou explicitement à l’aide du score de Wells qui est le seul à avoir été validé dans le contexte des urgences (Tableau S08P01C15I). Chez les patients avec une probabilité clinique forte, il est recom mandé de débuter le traitement anticoagulant sans attendre le résultat des examens diagnostiques. Si ceuxci s’avèrent négatifs, le traitement sera alors arrêté. La démarche est inverse en cas de probabilité clinique faible, le traitement n’étant débuté que si l’hypothèse de MVTE est confirmée.

DDimères Les Ddimères sont des produits de dégradation de la fibrine et s’élèvent ainsi lors d’un événement thromboembolique aigu. La sen sibilité du dosage est globalement bonne mais dépend de la technique de dosage utilisée et de l’importance du thrombus, de son ancienneté et éventuellement de la présence d’un traitement anticoagulant. Les tests quantitatifs ELFA (dérivés de la technique ELISA) et immuno turbidimétriques (techniques latex de seconde génération) ont une sensibilité comprise entre 94 et 95 %. Les techniques semiquantita tives ou qualitatives disponibles au lit du patient sur sang capillaire sont moins performantes. Parce qu’ils peuvent être augmentés dans de nombreuses autres situations (cancer, traumatisme, coagulation intra vasculaire disséminée [CIVD], infection, grossesse, âge avancé…), les Ddimères sont des marqueurs sensibles, mais non spécifiques de la MVTE. Ainsi, en cas de probabilité clinique non forte, un dosage des Ddimères négatif permet d’exclure le diagnostic de TVP proximale, mais pas formellement celui de thrombose distale, et un résultat positif est sans valeur diagnostique [10].

Échographie veineuse avec compression L’échographie veineuse avec compression est devenue legold stan darddu diagnostic de la TVP. L’absence de compressibilité complète d’un segment veineux est considérée comme diagnostique de la TVP. Cette analyse est relativement aisée sur le réseau vasculaire proximal de

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