Malformations pulmonaires et thoraciques

Christophe Delacourt, Laureline Berteloot, Naziha Khen-Dunlop, Alice Hadchouel

Description

Le développement pulmonaire commence le 26e jour post-conceptionnel, avec l’émergence du bourgeon trachéal à la face ventrale du tube digestif primitif. Il ne s’achèvera que vers l’âge de 2 ans après la naissance avec la fin de la multiplication alvéolaire. Il est d’ailleurs probable que des alvéoles puissent se former jusque tardivement dans l’enfance ou l’adolescence. Au niveau moléculaire, des interactions entre le mésenchyme et l’épithélium, finement régulées dans le temps et dans l’espace, contrôlent les différentes phases du développement pulmonaire [8].La période embryonnaire, jusqu’à la 7e semaine, est caractérisée par la formation de la trachée et des bronches souches. Cette phase est sous le contrôle de facteurs mésenchymateux, comme Wnt2/2b et BMP4 (bone morphogenic protein 4), qui s’expriment dans le mésenchyme ventral et permettent la différentiation spatialisée d’un épithélium respiratoire, exprimant le marqueur Nkx2.1. La persistance d’un épithélium digestif, à la partie dorsale du tube digestif primitif, exprimant le marqueur Sox2, est favorisée par l’expression de Noggin, inhibiteur de BMP4, dans le mésenchyme postérieur [8].

Sujets

• Pneumologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 2 Mo

Extrait

Chapitre S22-P08-C03 Malformations pulmonaires et thoraciques

A H , N K -D , L B LICE ADCHOUEL AZIHA HEN UNLOP AURELINE ERTELOOT C D ET HRISTOPHE ELACOURT

Principales étapes du développement pulmonaire

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3 C0 8 P0  2 S2

e Le développement pulmonaire commence le 26 jour post- conceptionnel, avec l’émergence du bourgeon trachéal à la face ven- trale du tube digestif primitif. Il ne s’achèvera que vers l’âge de 2 ans après la naissance avec la fin de la multiplication alvéolaire. Il est d’ail- leurs probable que des alvéoles puissent se former jusque tardivement dans l’enfance ou l’adolescence. Au niveau moléculaire, des inter- actions entre le mésenchyme et l’épithélium, finement régulées dans le temps et dans l’espace, contrôlent les différentes phases du développe- ment pulmonaire [8]. e La période embryonnaire, jusqu’à la 7 semaine, est caractérisée par la formation de la trachée et des bronches souches. Cette phase est sous le contrôle de facteurs mésenchymateux, comme Wnt2/2b et BMP4 (bone morphogenic protein 4), qui s’expriment dans le mésenchyme ventral et permettent la différentiation spatialisée d’un épithélium res- piratoire, exprimant le marqueur Nkx2.1. La persistance d’un épithé- lium digestif, à la partie dorsale du tube digestif primitif, exprimant le marqueur Sox2, est favorisée par l’expression de Noggin, inhibiteur de BMP4, dans le mésenchyme postérieur [8]. À cette phase initiale succède la période de morphogenèse des voies aériennes, appelée période pseudo-glandulaire, qui s’étend jusqu’à e la 17 semaine d’aménorrhée. Au cours de cette phase, l’ensemble des voies aériennes de conduction se forme par divisions dichotomiques, jusqu’aux bronchioles terminales. Les mécanismes moléculaires contrô- lant la morphogenèse des voies aériennes sont complexes et parfaitement détaillés dans des revues générales récentes [8]. Les interactions entre le facteur de croissance mésenchymateux FGF10 (fibroblast growth fac- tor 10) et son récepteur épithélial FGFR2b jouent un rôle majeur. Cette signalisation est elle-même contrôlée par d’autres facteurs, commeSonic Hedgehog, capables d’inhiber l’action de FGF10. Des phénomènes mécaniques, comme la pression intraluminale induite par la sécrétion de liquide pulmonaire et les variations de cette pression par la bronchomo- tricité fœtale, contribuent également à la formation des vois aériennes. Des anomalies de la signalisation FGF10/FGFR2b semblent fortement impliquées dans la pathogénie des malformations pulmonaires kystiques congénitales. En particulier, une surexpression focale et transitoire de FGF10 dans le mésenchyme pulmonaire de fœtus de rats induit des mal- formations kystiques pulmonaires localisées, et reproduit l’hétérogénéité phénotypique observée dans les malformations adénomatoïdes kystiques pulmonaires (MAKP) humaines [4]. La mise en place du poumon distal ne commence qu’au stade cana- e e liculaire (16 - 26 semaine), et se poursuit au cours du stade sacculaire e e (26 -36 semaine) et du stade alvéolaire, essentiellement post-natal. Ce n’est que durant ce dernier stade que se forment les alvéoles matures.

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Les anomalies de développement du poumon distal sont principale- ment observées en cas de grande prématurité, et ne seront pas traitées dans ce chapitre.

Anomalies des voies aériennes

Anomalies trachéales

Les anomalies du développement de la trachée sont habituellement symptomatiques dès la naissance ou les premières semaines de vie, et sont associées à un pronostic souvent sévère. Les absences complètes (agénésie) ou partielle (aplasie) de la trachée ne sont pas compatibles avec la vie. Les sténoses trachéales congénitales représentent un spectre d’ano- malies, incluant fréquemment la présence d’anneaux trachéaux cartilagi- neux complets. Elles sont très variables dans leur localisation, leur longueur et la gravité de leur retentissement. Des hypoplasies tra- chéales, sans sténose vraie, ont également été décrites dans la triso- mie 21. La rareté de ces malformations, leur association fréquente à d’autres malformations et la sévérité de leur pronostic imposent une approche multidisciplinaire dans un centre hautement spécialisé, afin d’adapter à chaque cas les décisions thérapeutiques. Des techniques chirur- gicales peuvent être proposées pour les sténoses localisées (résection endo- scopique d’un diaphragme ou résection-anastomose de la zone sténosée) et les formes étendues (surtout technique de «slide tracheoplasty»). La trachéobronchomégalie, également appelée syndrome de Mounier- Kuhn, est une affection congénitale rare, liée à l’atrophie ou à l’absence de fibres élastiques et à l’amincissement du muscle lisse au niveau de la trachée. Les voies aériennes sont flacides, très dilatées en inspiration et collapsées en expiration. Les bronches souches, lobaires et segmentaires peuvent être touchées. Cette malformation induit un défaut de clairance des sécrétions et se complique d’infections à répétition. La gêne fonc- tionnelle est très variable, depuis le maintien de fonctions respiratoires normales jusqu’à l’insuffisance respiratoire. Elle se voit essentiellement chez l’adulte, révélée par un tableau d’infections à répétition et de dila- tations des bronches, mais peut être observée chez l’enfant (Figure S22- P08-C03-1). Radiologiquement, le diamètre de l’ombre trachéale est supérieur à 30 mm, plus large que le corps vertébral. L’aspect endo- scopique de la trachébronchomégalie peut simuler des diverticules multiples. L’association au syndrome d’Ehlers-Danlos a été décrite.

Anomalies bronchiques

Il s’agit principalement des sténoses bronchiques congénitales et des anomalies de topographie. Les sténoses bronchiques proximales congénitales, par diaphragme ou défilé fibreux, sont exceptionnelles. Elles sont responsables d’infections répétées, de troubles de ventilation (atélectasie ou au contraire emphysème obstructif), de dilatation des bronches. Le diagnostic est fait par le scanner et l’endoscopie. Le traitement est avant tout chirurgical. Les anomalies topographiques sont nombreuses. L’arrangement usuel est lesitus solitus, avec 3 lobes à droite et 2 lobes à gauche. Le poumon en miroir, ousitus inversus, est le plus souvent facile à reconnaître, et peut s’intégrer à une dyskinésie ciliaire. Le terme isomérisme peut être parfois ambigu, lorsque les arrangements cardiaques et bronchiques ne sont pas superposables. Le dextro-isomérisme, avec trois lobes pulmonaires de chaque côté, est le plus fréquent. Une asplénie est associée dans 80 % des

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