Manifestations endocriniennes et métaboliques des hémochromatoses

Véronique Kerlan

Description

L’hémochromatose est une affection liée à une surcharge en fer, qu’elle soit héréditaire ou secondaire à des transfusions répétées. L’hémochromatose héréditaire est une maladie autosomique récessive liée à une mutation génétique conduisant à une absorption élevée de fer par le tube digestif.L’hémochromatose peut être responsable essentiellement de deux complications endocriniennes et métaboliques : l’hypogonadisme hypogonadotrope et le diabète sucré. Leur prévalence est fonction de l’importance et de l’ancienneté de la surcharge en fer. Elles sont de moins en moins fréquentes car le diagnostic d’hémochromatose est souvent porté avant le stade des complications.

Sujets

• Endocrinologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
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• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

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Endocrinologie

Chapitre S21-P07-C03

Manifestations endocriniennes et métaboliques des hémochromatoses

V ÉRONIQUE K ERLAN

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L’hémochromatose est une affection liée à une surcharge en fer, qu’elle soit héréditaire ou secondaire à des transfusions répétées. L’hémochromatose héréditaire est une maladie autosomique récessive liée à une mutation génétique conduisant à une absorption élevée de fer par le tube digestif. L’hémochromatose peut être responsable essentiellement de deux complications endocriniennes et métaboliques : l’hypogonadisme hypogonadotrope et le diabète sucré. Leur prévalence est fonction de l’importance et de l’ancienneté de la surcharge en fer. Elles sont de moins en moins fréquentes car le diagnostic d’hémochromatose est souvent porté avant le stade des complications.

Manifestations endocriniennes

La prévalence estimée des manifestations endocriniennes est de l’ordre de 10 % [26]. La principale endocrinopathie de l’hémo- chromatose est l’hypogonadisme.

Hypogonadisme Prévalence Les études anciennes faisaient état d’une prévalence de 10 à 100 % selon le mode de diagnostic et le type de l’hémochromatose. En 2005, sur 141 patients homozygotes pour la mutationHFEC282 Y, âgés de 36 à 71 ans, neuf hommes (6 %) avaient un hypogonadisme et il s’agissait uniquement d’hémochromatose évoluée puisque sur les neuf, huit avaient une cirrhose et trois un diabète [17]. La prévalence de l’hypogonadisme est beaucoup plus importante dans les surcharges en fer secondaires à des transfusions multiples. Une étude récente sur vingt-cinq patients suivis pour une hémochromatose secondaires à des transfusions pour anémie aplasique, plus de la moitié avait un hypogo- nadisme hypogonadotrope [13].

Hypogonadisme hypogonadotrope La particularité de l’hypogonadisme lié à l’hémochromatose est son origine centrale : il s’agit d’un hypogonadisme hypogonado- trophique défini par une sécrétion insuffisante de gonadotrophines hypophysaires FSH (follicle stimulating hormone) et LH (luteinizing hormone), chez l’homme comme chez la femme, entraînant un retentissement sur le fonctionnement des gonades, testicules ou ovaires. Dès 1969, l’infiltration ferrique de l’antéhypophyse avait été décrite [19]. De plus, les dépôts d’hémosidérine sont observés électivement dans les cellules gonadotropes et pas dans les autres cellules hypophy- saires, les récepteurs de la transferrine ne sont exprimés que sur ces cel- lules [1]. Cette surcharge ferrique est éventuellement visualisable sur

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l’IRM ; le meilleur reflet en est la diminution de l’intensité du signal de l’antéhypophyse en T2 [22]. Le tableau clinique chez l’homme dépend de la date d’apparition avant ou après la puberté et de la profondeur du déficit gonadotrope qui lui-même est lié à l’importance de la surcharge en fer. Dans les hémochromatoses génétiques par mutationHFE, il s’agit d’un hypogonadisme acquis, le plus souvent vers la cinquantaine, avec diminution de la libido, impuissance, parfois diminution du volume testiculaire, diminution de la pilosité et rarement gynécomastie. Biologiquement, la testostérone totale est basse, associée à des gona- dotrophines (FSH, LH) normales, voire basses et en tout cas non élevées malgré la testostérone basse, sous réserve d’une testostérone artificielle- ment normale malgré sa baisse de production chez un patient cirrho- tique avec une SHBG (sex-hormone-binding globulin) élevée. L’atteinte hypophysaire est confirmée par une réponse possible lors du test à l’hCG (human chorionic gonadotropin), l’absence de réponse à l’administration chronique et pulsatile de GNRH (gonadotropin-releasing hormone) [8]. Si l’hypogonadisme est ancien, l’inhibine B est basse, corrélée à l’atteinte de la spermatogenèse. Il n’y a pas de conversion majorée de la testosté- rone en œstrogènes. La spermatogenèse est parfois conservée. Chez la femme, le diagnostic de l’hypogonadisme hypogonadotrope est beaucoup plus rare. Il se manifeste par une aménorrhée secondaire sans bouffées de chaleur avec un taux d’œstradiol bas sans élévation des gonadotrophines FSH et LH. L’insuffisance gonadotrope apparaît plus tardivement chez la femme du fait des pertes ferriques liées aux menstruations et aux grossesses. Quand l’insuffisance gonadotrope survient après la ménopause, elle passe inaperçue. Dans les deux sexes, l’ostéoporose est à rechercher par la densitomé- trie osseuse [24]. Elle est d’autant plus sévère que l’hypogonadisme est ancien et prédomine sur l’os trabéculaire.

Cas particulier des hémochromatoses juvéniles La sévérité et la chronologie d’apparition de l’atteinte gonadotrope dépendent du type de mutation génétique [20]. Dans l’hémochromatose de type II, les formes sont juvéniles. Dans la forme IIA, liée à une mutation sur le gène de l’hémojuvéline, la pénétrance est très importante, associant, chez un sujet jeune de moins de 30 ans, une atteinte cardiaque et un hypogonadisme hypogona- dotrope. Dans la forme IIB, liée à une atteinte du gène de l’hepcidine, le phénotype est très sévère. Des cas de transmission digénique par mutations associées deHFEet du gène du récepteur de type 2 de la transferrine ont été décrits [21]. Dans les rares cas de mutation de la ferroprotéine, de transmission dominante, le coefficient de saturation de la transferrine est normal mais la ferritine est élevée. Dans ces hémochromatoses juvéniles, des cas d’hypogonadisme hypogonadotrope très précoces, empêchant le développement puber- taire, ont été décrits. Mais le plus souvent, il s’agit d’un déficit gona- dique acquis au cours ou à la fin de la puberté. Dans ces cas précoces, le volume testiculaire est très réduit, la testostérone et les gonadotro- phines sont effondrées, et il existe une azoospermie chez l’homme et une aménorrhée chez la femme jeune avec œstradiol et gonadotro- phines effondrés.

Cas particulier des hémochromatoses secondaires à des transfusions multiples Dans ces cas entraînant une surcharge en fer très précoce, comme chez les patients thalassémiques, la surcharge ferrique peut être prépu-